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1、金匮教研室,肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七,2005年我国居民十大死因分析,肺的解剖,1.肺痿多由热在上焦、津液枯燥或肺中虚冷、气不固津致肺气痿弱不振，以多唾涎沫，短气为主症的一类疾病。 2.肺痈因重感风热病邪致肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症的疾病。 3.咳嗽上气素有痰饮、复感外邪、内外合邪、令肺气胀满，以咳嗽上气、喉中痰鸣、甚则不能平卧为主症的一类疾病。相当于现代的咳喘病。 本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证，非单纯外感或内伤咳嗽。,概念,病位：肺 症状：咳嗽 病机：存在相互联系和相互转化关系,合篇意义,肺 痿,原文,问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：
2、或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者，为肺痿；数实者，为肺痈。,论述了肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。,提要,【词解】,消渴：,指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。,快药：,指泻下峻猛之药。,浊唾涎沫：,浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。,【提要】,本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。,讲 解,1肺痿（虚热性）的成因：,重 亡 津 液,汗出,呕吐,消渴，小便利数,便难，被快药下利,肺脏气阴受损,全身阴虚，虚火
3、上炎,肺气痿弱不振,热在上焦,肺气上逆,久咳,肺痿,虚 热 肺 痿 主 证,寸口脉数,咳 嗽,浊唾涎沫,短 气,虚热熏灼于肺,热邪熏灼，肺气上逆,浊唾,涎沫,虚热灼肺,肺中虚冷,气不布津,热则耗气,久咳耗气,讲 解,肺痿、肺痈的脉症,脉寸口脉数（数虚）必数而无力。 证咳，口中反有浊唾涎沫。,肺痿,肺痈,脉反滑数必数而有力。 证口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳 唾脓血.,从脉象上鉴别诊断,肺痿阴虚有热虚热脉数而虚 肺痈实热蕴肺实热脉数而实,证治,原文,肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故 也。 此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（
4、五） 甘草干姜汤方： 甘草四两（炙） 干姜二两（炮） 上（口父）咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。,吐涎沫,不咳,短气,不渴,必眩,必遗尿,小便数,主症,兼症,解析,症状,肺气虚寒， 萎弱不用,成因,1.虚热肺痿失治，久则阴损及阳； 2.素体阳虚，肺可虚冷。,虚寒肺,虚寒肺痿,治法与方义,治法：温肺复气 方药：甘草干姜汤 炙甘草甘温补中益气 炮 姜辛温温复肺气,临床应用,根据异病同治理论， 本方治疗胃脘痛、遗尿、 劳淋、吐血、泄泻、眩晕等 虚寒病证，有一定效果。,咳嗽上气,上气，面浮肿，肩息，其脉 浮大，不治，又加利尤甚。（三） 上气喘而躁者，属肺胀，欲作 风水，发汗则愈。（四）,证
5、候分析,上气虚证,上气实证,气 喘 肩 息,顔 面 浮 肿,脉 浮 大 无 力,脉 浮 大 有 力,气 逆,咳 嗽 而 烦 躁,欲 作 风 水,论述上气证有虚实两种情况。,只有辨证准确才能避免误治。此两条皆为上气 , 一虚一实 , 前后对举 , 相互比较 , 意在明确辨证 , 以免发生虚虚实实之误。 推断疾病预后其有重要临床意义。前条为正虚气脱 , 多见于久病重证 , 是病危之象 ,故预后不良。后者为邪实气闭 , 多属新病暴发 , 治疗较易 , 故预后良好。均反映 “ 实证易治 , 虚证难疗 “ 之规律。,【辨治要领与思路】,寒饮郁肺,咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。（六）射干麻黄汤方：
6、 射干十三枚（一法三两）。 麻黄四两 生姜四两 细辛、紫苑、款冬花各三两 五味子半升 大枣七枚 半夏（大者洗）八枚（一法半升）。 上九味，以水一斗二升，火煮麻黄两沸，去上沫内诸药，煮取三升，分温三服。,证侯解析,1.症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四个字概括 咳：咳声重浊 痰：痰多，质清稀 喘：不得平卧 鸣：喉中水鸡声 2.病机：寒饮郁肺，肺失宣降 3.治法：散寒宣肺，降逆化痰 4.方药：射干麻黄汤,方药：射干麻黄汤,射干 消痰开结 麻黄 宣肺平喘 半夏、生姜、细辛温散寒饮 款冬花 紫菀温肺止咳 五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过燥 大枣安中扶正，调和诸药,临床应用,本方对哮喘、喘息性支气管
7、炎、支气管肺炎、百日咳等病以咳喘，喉中痰鸣，咳痰色白为主要特征者，均有很好疗效。,痰浊壅肺,咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。（七） 皂荚丸方： 皂荚八两（刮去皮，用酥炙） 上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。,1证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。,咳：咳逆连连 痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减 喘：但坐不得卧,3治法：宣壅导滞，利窍涤痰,皂荚宣壅导滞，利窍涤痰 酥炙，做成蜜丸调其燥烈之性 枣膏调服顾护胃气，以免损伤中气,4方药：皂荚丸,2病机：痰浊壅肺，肺气上逆,1.“咳喘，吐唾浊，但坐不得卧”为本证辩证要点。痰浊壅塞气道，呼吸困难，若不速救治，有痰壅气闭之危险
8、，故当急治。 2.皂荚丸为涤痰利窍之峻剂，使用时要注意其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。,【辨治要领与思路】,饮热迫肺,咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（十三） 越婢加半夏汤方： 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半升 上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫， 内诸药，煮取三升，分温三服。,证侯解析,1.症状：“咳、喘、胀”三个字概括 脉：浮大有力 浮脉主表，亦主在上 大脉主热，亦主邪实 苔：黄白相间或薄黄苔 2.病机：素有饮邪内停，外感风热，上逆迫 肺，热重于饮（里），水饮夹热邪上逆， 导致肺气胀满。 3.治法：宣肺泄热，化饮降逆,方药解析
9、,麻黄石膏 辛凉发散，宣泄水气， 善清里热 生姜半夏 散饮降逆 甘草大枣 安中补脾,临床应用,本方对支气管哮喘、支气管炎、肺气肿等病急性发作而见饮热迫肺证时最为有效。临床根据具体情况加减应用。,1.“其人喘，目如脱状”，是饮热迫肺肺胀的主症。尤其是“目如脱状“，形象地描述了肺气胀满，气壅于上，两目胀突的症状。 2.本方麻黄用量大，且配加石膏，既可清热除烦化饮，又能防麻黄发散太过，是其配伍要点。,【辨治要领与思路】,寒饮挟热,咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。（八） 厚朴麻黄汤方： 厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜二两 细辛二两 小麦一升 五味子半升 上九味，以水一斗二升，先
10、煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。,脉沉者，泽漆汤主之。（九） 泽漆汤方： 半夏半升 紫参五两(一作紫苑) 泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升） 生姜五两 白前五两 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两 上九味，fu咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合至夜尽。,解 析,1.咳而脉浮邪盛于上而近于表 治疗原则散饮除热，止咳平喘 方药：厚朴麻黄汤 厚朴降气除满 麻黄、杏仁宣肺平喘 石膏清热除饮 半夏、干姜温化寒饮 小麦、五味子养心护胃安中,以方测证当见： 胸满、烦躁、口渴、休息不能平卧，脉浮数或浮紧等。,证侯解析,1.咳而脉沉水饮停于胸肺 治疗原则逐水通阳，消饮止咳 泽漆泻水逐饮 紫参清
11、热祛湿 桂枝、生姜温阳化饮 半夏、白前 止咳平喘 人参、甘草健脾益气 黄芩清泄肺热,以方测证当见： 咳唾引胸胁痛，或水气外溢肌表出现浮肿，或小便不利等。,临床应用,厚朴麻黄汤常用于急性支气管炎、支气管哮喘、上呼吸道感染等见本方证者。 泽漆汤多用于肺气肿、肺心病、细菌性胸膜炎、结核性胸膜炎胸腔积液及肺部癌肿等。,寒饮挟热,肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。（十四） 小青龙加石膏汤方： 麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两 上九味，以水一斗，先煑麻黄，去上沫，内诸药，煑取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合,证侯解析,1.病
12、因： 内因“心下有水”，上逆干肺。 外因“脉浮”，感受寒邪。 2.病机：外寒内饮夹热郁肺，饮甚于热 3.症状： 咳喘上气水饮犯肺，肺气失宣 烦躁而喘饮邪郁而化热 脉 浮风寒袭表 4.治法：温肺化饮，解表散寒,证侯解析,5. 方药：小青龙加石膏汤 麻黄、桂枝 解表散寒， 宣肺平喘 干姜、细辛、半夏 温肺化饮 芍药、五味子收敛肺气，以防宣散太过 甘草 调和诸药 石膏 清热除烦,鉴别比较,越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤三方均用麻黄、石膏、半夏，其病理因素均有饮、热和外邪，如何区分？,越婢加半夏汤病病势上，相对病情较急； 厚朴麻黄汤病位在上，在外，气滞较重； 小青龙加石膏汤病势向上，相对病情
13、较缓。,咳嗽上气用药规律,咳嗽上气多用麻黄； 温化水饮多用半夏、干姜、细辛； 郁热烦躁多用石膏； 痰浊粘稠用皂荚。 麻黄配桂枝，意在发汗解表； 麻黄配石膏，意在平喘，清郁热； 麻黄配射干，意在开痰散结； 麻黄配厚朴、杏仁，意在宣肺理气除满。,临床应用,本方常用于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等病属寒饮素盛，因气候变化而诱发者。,火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 麦门冬汤方： 麦门冬七升 半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚 上六味，以水一斗二升，煑取六升， 温服一升，日三夜一服。,虚热肺痿证治,证侯解析,1.证候特点： 上 气 咽喉不利 咳吐浊唾 2.病机：肺胃津
14、伤，阴虚内热，虚火上逆 3.治法： 清养肺胃，降逆下气 4.方药： 麦门冬汤 用量只有麦门冬的1/7，祛痰而不化燥，降逆而不伤正人参 甘草 粳米 大枣益胃气，滋化源，生津液。,临床应用,1.本方主治虚热肺痿。 2.现代医学的慢性咽炎、慢支、百日咳、肺结核、矽肺等表现肺阴亏虚、虚火上炎者，均可用此方治疗。 3.也可此方养胃阴，慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡，表现胃阴虚者用之用良好效果。使用本方的关键是麦门冬用量要大。,复习思考题,（1）试述肺痿病的分型与成因。 （2）试述虚寒型肺痿的见证与治法。 （3）试比较厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤证的异同？ （4）试述麦门冬汤主治何病证？并分析该方的方义。,
