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1、中华结核与呼吸杂志 2014-10-29 发表评论 分享作者：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院呼吸内科 黄慧 李珊 徐作军2013 年特发性间质性肺炎(IIP)的新分类更新了 2002 年美国胸科学会欧洲呼吸病学会(ATSERS)lIP 分类指南中的相关内容，主要包括：更新了既往已有的某些 IIP 亚型的定义，提出了 IIP 的一些新的临床亚型和病理亚型。本次共识并非独立的指南，而是对 2002 年 IIP指南的更新和补充。2004- 2011 年间共发表了 208 篇 IIP 相关的文献，其中 75均遵循2002 年 lIP 共识中的内容，而本次共识则是在整合了上述研究的结果的基
2、础上产生的。一、研究方法34 名间质性肺疾病方面的专家组成了国际多学科委员会，包括：19 名呼吸病学专家，4 名放射学专家，5 名病理学专家， 2 名循证医学专家以及 4 名分子生物学专家。委员会首先提出了一些关于 IIP 分类的关键问题，然后由 2 位熟悉呼吸病学专业的文献检索员针对上述关键问题，通过 Medline 检索 2000 至 2011 年的相关文献。委员会成员分为几组分别负责不同的专题，在复习相关文献后起草相关章节的内容，经委员会主席汇总后由写作小组成员起草完整的共识内容，终稿由委员会所有成员共同讨论修订后成文。二、新标准中 IIP 分类的主要修订内容此次修订后的 lIP 分类标
3、准虽然基本上沿用了旧版 IIP 分类标准中的大部分 IIP 类型(表1)，但仍有一些比较大的更新：(1) 提出对于特发性肺纤维化(IPF)患者，不再使用隐源性致纤维化性肺泡炎的称谓，IPF 是这类疾病的唯一的临床诊断用语； (2)确定特发性非特异性间质性肺炎(NSIP)是一种独立的疾病，而不再作为 “临时性 ”的诊断；(3)将 IIP 分为主要IIP、罕见 lIP 和未能分类的 IIP；(4) 定义了 2 种罕见的病理类型：急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)和细支气管中心性问质性肺炎；(5)主要 IIP 分为慢性致纤维化性间质性肺炎(包括 IPF和 NSIP)、吸烟相关性间质性肺炎包括呼吸性细
4、支气管炎伴问质性肺疾病(RB-ILD)和脱屑性间质性肺炎(DIP) 和急性亚急性间质性肺炎包括隐源性机化性肺炎(COP)和急性间质性肺炎(AIP)，表 2；(6)新增了以 IIP 疾病行为特征为标准的临床分类 (表 3)；(7) 总结了 IIP 的分子生物学和基因学的研究成果。QQ 截图 20141029111359.png注：a 主要包括：(1)临床、影像学或病理学资料不全；(2)临床表现，影像学资料和病理诊断结果不一致，可见于先前的治疗导致影像学或组织学表现发生巨大变化，如糖皮质激素治疗后的脱屑性间质性肺炎行肺活检只显示残余的非特异性间质性肺炎；或是新的类型或已知类型的特殊变异，不能以现行
5、的分类标准来具体归类，如机化性肺炎合并肺纤维化；或是多种类型的高分辨率 CT 表现和(或) 病理学类型发生在同一例 IIP 患者，从而难以确定其具体类型b2.png注：IP：间质性肺炎，a 脱屑性间质性肺炎也可见于非吸烟者b3.png注：RB-ILD：呼吸性细支气管炎间质性肺疾病；NSIP：非特异性间质性肺炎；DIP：脱屑性间质性肺炎；COP：隐源性机化性肺炎；IPF：特发性肺纤维化； a 根据以下因素提出这一分类方法：(1)在 IIP 中，某些类型可通过多学科讨论明确该疾病的临床行为，例如 IPF；但是部分 IIP 亚型( 如 NSIP)的临床行为多样；(2)基于肺功能和(或) 高分辨率 C
6、T 来判断疾病严重程度，某些重症 NSIP 病例常常表现为进行性进展的不可逆性病程；(3)通过高分辨率 CT和肺活检表现来综合判断 IIP 病例潜在的可逆性和不可逆性临床病程；(4)这种分类仅判断疾病的短期临床行为；针对每个具体的病例，应根据病程中的病情变化及时评估疾病的临床行为分类三、2002 年以来关于 IIP 的主要研究进展1多学科讨论的诊断方法修订版 IIP 分类标准中指出，lIP 的多学科讨论过程中，需要呼吸科医生和放射科医生，必要时还需要有病理科医生共同参与讨论。多学科讨论时必须结合患者的临床表现、职业暴露史、吸烟史、合并症、肺功能以及实验室检查结果等临床资料和影像学资料。这种多学
7、科讨论并没有降低肺活检病理在 IIP 诊断中的地位，而是通过结合临床和影像资料可更好地决定哪些部位的活检更有意义，哪些患者不需要进行肺活检。同时，若病理科医生出具了某些病理诊断，如 NSIP 或机化性肺炎(OP)，则临床医生需要进一步去寻找一些潜在的因素，如是否存在过敏性肺泡炎(HP)、胶原血管病以及某些药物导致的肺损伤等。新标准中强调了诊断 IIP 需要除外已知原因的间质性肺疾病，如药物因素、职业环境因素和胶原血管病。尽管 DIP 和 RB-ILD 与吸烟相关，鉴于 2002 年的 IIP 指南中包括了上述类型，在此次修订版的 IIP 类型中仍包括了 DIP 和 RB-ILD。2委员会对 I
8、IP 诊断新标准的建议IIP 的正确诊断依赖于诊断者的经验和完整的病例资料。近年来，随着诊断者经验的积累，尤其是在多学科讨论中整合了临床资料后，放射科医生和病理科医生的共识水平有了明显的提升。教学医院采用了多学科讨论的模式，因此做出的 lIP 诊断与社区医院相比更为可靠，而社区医生一般将这些病例笼统诊断为 IPF。这就更强调了需要在一定的地域内建立高水平的多学科讨论中心来接诊这类患者。四、IIP 的主要鉴别诊断1 HP除非患者存在明屁的职业环境暴露史，否则 IIP 常易与 HP 混淆。ATS 的 NSIP 工作组认为，多学科讨论对于鉴别 HP 和 NSIP 尤为重要，在过去的 10 余年里，通
9、过多项关于慢性 HP 的临床特征、高分辨率 CT(HRCT)表现以及病理表现方面的研究使我们更好地认识了慢性 HP，从而有助于与 IIP 的某些类型鉴别，尤其是 HP 与 IPF 和 NSIP 的鉴别。若 HRCT 表现为小叶中心型的小结节影、马赛克样的空气潴留征以及病变以上肺分布为著等，则更倾向于 HP的诊断；若病理表现为病变沿小气道中心分布、不典型的肉芽肿，则提示 HP。对予存在上述表现的患者，需进一步寻找其职业环境暴露史，包括检测特异性血清 IgC 型抗体，但仍有约 30的患者病理表现符合 HP 但无法找到确切的环境暴露因素。2胶原血管病(CVD)是某些病理类型的间质性肺炎的常见病因，如
10、 NSIP。综合临床表现、血清学检查、胸部HRCT 及病理学检查可能有助于鉴别 IIP 和 CVD 相关性 ILD(CVD-ILD)。在之前的指南中就曾指出，对 IPF 的诊断评估需要安排血清学检查辅助鉴别诊断。大部分 NSIP 患者有某些倾向于 CVD 的表现，但又不足以诊断某一明确的 CVD；这种情况下，仍应考虑属于 IIP 范畴，即诊断为 NSIP。3家族性间质性肺炎(FIP)近年来的文献报道，约 2 20的 IIP 病例可同时发生于同一家族的不同成员；尽管具有明显的遗传倾向，但这些病例目前仍被归入 IIP。约 20的 FIP 的发生与 TPC(1)、SFTPA(1)、TERT(15)和
11、 TERC(1)等端粒酶基因位点突变相关。散发性 IPF 病例没有端粒酶突变，但常常与端粒缩短有关，这表明导致 FIP 的信号通路可能也参与了散发性 IPF 的发病过程。约 80的 FIP 患者的家系图表现为垂直传递，提示该疾病可能与某一常染色体显性遗传相关；但是迄今为止，大多数的突变基因还未确定。近期一项独立的队列研究应用全基因组连锁扫描的方法发现 MUCB 基因的一个启动子的突变可能与 FIP 和散发性 IPF 的发病相关。4多种类型并存大多数慢性 IIP 患者的临床- 放射- 病理表现能够符合某一类型的 lIP 表现，可做出单一的临床-放射-病理诊断；但部分患者具有多种类型的放射学和(
12、或)病理学表现，在同一块活检组织中可能存在多种类型的病理表现，或同一患者不同部位的肺活检病理可能表现为多种不同的病理类型，如某一部位的肺活检提示为 UIP，而另一部位的活检提示为 NSIP；或者同一患者的 HRCT 类型和肺活检病理类型不一致。许多吸烟者可能同时存在多种 HRCT 表现类型和肺活检组织学类型，如可能同时存在朗格汉斯组织细胞增多症、呼吸性细支气管炎(RB)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、肺纤维化(UIP 或 NSIP)及肺气肿。例如肺纤维化合并肺气肿 (CPFE)的患者即为多种类型并存，此类患者具有高度异质性，一般不认为这是一类独立的IIP。CPFE 患者更容易出现肺动脉高压，预后
13、较差。对影像和(或) 病理表现为多种类型并存的患者，可通过多学科讨论确定各个类型 liP 的临床意义。五、2002 年以来各种类型 IIP 的研究进展1慢性致纤维化性 lIPs(1)IPF2011 年发表了关于 IPF 诊断和处理的循证指南，该指南重新制订了对疑诊 IPF 的患者联合应用病理学和放射学表现进行诊断和鉴别诊断的临床路径。列出了 UIP 型依据 HRCT 表现的 3 级分级诊断标准(UIP 型、可能的 UIP 型和非 UIP 型)和依据病理表现的 4 级分级诊断标准(UIP 型、很可能 UIP 型、可能 UIP 型和非 UIP 型)。诊断 IPF 的标准：(1)除外导致 ILD 的
14、其他已知病因，(2) 在 HRCT 表现为 UIP 型时不必进行外科肺活检，(3)对于已接受外科肺活检的患者，则需要符合特定的 HRCT 表现和肺部组织病理学表现的组合时才能诊断 IPF。肺活检病理表现为 UIP 型，而 HRCT 为非典型的 UIP 表现时(如广泛的磨玻璃影、结节影或马赛克征) ，通过多学科讨论，仍有部分病例诊断为IPF。 HRCT 呈现 UIP 型的患者，其生存期比非典型 UIP 型的患者预后差。(2)NSIP2008 年 ATS 工作组制定了 NSIP 的诊断标准。通过病例分析和文献复习，专家组认为 NSIP是 IIP 的一个亚型，废除了 2002 年指南中的“临时性诊断
15、” 。不过，值得注意的是 NSIP 的病理表现除了见于 liP 中外，还可以出现在 CVD-ILD、药物性肺损伤、 HP 以及一些家族性肺纤维化中。多学科讨论在特发性 NSIP 的诊断中发挥了重要的作用。NSIP 患者最常见的HRCT 异常表现为双肺磨玻璃影。 75的 NSIP 患者会出现不规则网格影伴牵拉性支气管扩张。胸膜下的肺组织是否受累有助于区分 NSIP 和 UIP；实变影提示可能有机化性肺炎的成分，这种 NSIP 可能多继发于 CVD。多数患者在就诊时可散在或没有肺部蜂窝影，但在随诊中可能逐渐出现并增多。NSIP 患者的肺组织学表现为不同程度的间质炎症和纤维化，上述病变在肺内分布呈现
16、均一性。大多数 NSIP 病例为纤维化型，少部分病例表现为富细胞型NSIP，而机化性肺炎和蜂窝状纤维化不明显或缺乏。NSIP 的预后多样，部分患者的病情可稳定或经治疗后改善，但也有部分患者持续进展为终末期纤维化，甚至死亡。2吸烟相关性间质性肺炎RB-ILD 和 DIP 是肺内巨噬细胞聚集的一类疾病的代表，两者在巨噬细胞的聚集程度和分布上有所不同(这种表现在 HRCT 上也有所反映)，而且临床、影像学表现以及治疗反应均不同，因此仍将两者归为不同的 IIP 类型。过去“吸烟相关性间质性肺疾病”包括了大多数的 DIP和几乎所有的 RB-ILD 以及朗格汉斯组织细胞增多症：(1)RB-ILD：呼吸性细支气管炎常见于吸烟者的肺组织病理中，可视为人体对吸烟的一种生理反应；但若在肺内分布广泛，则为RB-ILD。特征性的 HRCT 表现是磨玻璃样影和小叶中心性结节。临床丁作中，越来越多的RB-ILD 的诊断不再需要外科肺活检，对有上述经典 HRCT 表现的吸烟者，若支气管肺泡灌洗液中有巨噬细胞增多，且没有明显的淋巴
