神经病学的临床方法1

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1、发病急缓 瘫痪类型(单瘫偏瘫截瘫四肢瘫某些肌群瘫痪) 性质(痉挛性弛缓性),瘫痪(Paralysis),神经系统疾病常见症状,症状性质 部位 起病 进展方式 伴发症状,躯体感觉障碍(Somatesthesia disorder),神经系统疾病常见症状,视力减退&失明 视野缺损 复视&眼震,视力障碍(Vision disorder),神经系统疾病常见症状,脑神经(Cranial nerve)检查,询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油杏仁 等)或香皂牙膏香烟等, 置 于受检鼻孔, 令说出气味& 做出比较,. 嗅神经(Olfactoral nerve),. 视神经(Op

2、tic nerve),视力表 远视力(Distant vision, 5m): 如5/10-病人在5m处仅能看 清正常人在10m处看清的视标 近视力(Near vision, 30cm): 表示为0.11.5 辨认指数眼前手动&光感,脑神经(Cranial nerve)检查,(1) 视力(Visual acuity),视野: 向前方正视能看到空 间范围反映周边视力 常用手动法(对向法)粗测, 与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60, 颞 侧约100 必要时用视野计检查,. 视神经(Optic nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,(2) 视野(visual field),

3、. 视神经(Optic nerve),患者与检查者约相距1米, 检查者用食指或试标分别从上内下内 上外&下外等方位自周围向中央移动, 与检查者正常视野比较, 双眼分别测试,视野的手动法检查 . 病人左眼与检查者 右眼成一直线 . 检查内上象限 . 检查外上象限 . 检查内下象限 . 检查外下象限 右眼检查方法相同,脑神经(Cranial nerve)检查,视野手动检查法,脑神经(Cranial nerve)检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 生理凹陷 清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘 水肿),. 视神经(Optic ne

4、rve),(3) 眼底检查:,正常眼底,是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视 &同向偏斜等,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,. 动眼神经 (Oculomotor nerve) . 滑车神经 (Trochlear nerve) . 外展神经 (Abducens nerve),(1) 外观,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,两眼随检查者手指 (上下左右)转动, 并检查辐辏 有否眼球运动受限 复视&眼震,(2) 眼球运动,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,眼球震颤(nystagmus),(

5、2) 眼球运动,瞳孔大小形状位置是否对称 正常瞳孔: 圆形等大居中边 缘整齐直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,(3) 瞳孔,光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方 照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,脑神经(Cranial nerve)检查,用

6、圆头针棉签盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛温触觉, 两侧&内外 对比 周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失) 核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍),. 三叉神经(Trigeminal nerve),(1) 面部感觉,脑神经(Cranial nerve)检查,观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌张力 肌力&是否对称 嘱张口判定下颌有无偏斜,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(2) 咀嚼肌运动,角膜反射(corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作 受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射,脑神经(Crania

7、l nerve)检查,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,下颌反射 患者略张口, 轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指, 引起下颌上提 正常人不易引出 脑干上运动神经元病变-反射增强,下颌反射,脑神经(Cranial nerve)检查,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,脑神经(Cranial nerve)检查,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌

8、运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,脑神经(Cranial nerve)检查,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧, 再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口,脑神经(Cranial nerve)检查,. 面神经(Facial nerve),(2) 味觉,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1) 蜗神经(Cochlear verve),传导听觉, 损害时

9、出现耳聋耳鸣 常用耳语表声音叉检查, 声音由远及近 测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离 再与另侧耳或检查者比较 电测听计检测准确,Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)与气导 (air conduction, AC)比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉 置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音; 再检查另侧,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1) 蜗神经(Cochlear verve),传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导骨导均下降,骨导,气导

10、,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中, 比较双侧骨导,感音性耳聋: 声音偏健侧 传音性耳聋: 声音偏患侧,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不 平衡诱发眼震,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧, 冷水

11、快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),转椅试验: 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止, 令患者睁眼注视远处, 正常出现快相与旋转方向相反的眼震, 持续约30s, 15秒提示前庭功能障碍,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音 嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中双 侧腭弓对称 嘱发“啊”音, 观察双侧软腭

12、抬举是否 一致, 悬雍垂是否偏斜,脑神经(Cranial nerve)检查,. 迷走神经 (Vagal nerve),. 舌咽神经 (Glossopharyngeal nerve),二者解剖与功能关系密切, 常同时受累,(1) 运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂, 软 腭上提差, 悬雍垂偏向健侧,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,一侧舌咽迷走神经麻痹,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭 正常抬举,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,双侧舌咽迷走神经麻痹,舌咽神经-舌后1/3味觉 (检查法同面神经),脑神经(Cranial nerve)检

13、查, . 舌咽迷走神经,(2) 感觉,(3) 味觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感,咽反射(gag reflex) 嘱患者张口, 用压舌板分 别轻触两侧咽后壁 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应) 舌咽迷走神经损害: 患侧 咽反射减弱或消失,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,眼心反射(oculocardiac reflex) 检查者用中指与食指在双侧眼球 逐渐施压2030s 正常人脉搏减少1012/min(三叉 神经眼支传入, 迷走神经心神经 支传出) 迷走神经功能亢进: 反射加强 (脉搏减少12次以上) 迷走神经麻痹: 反射减退&消失,脑神经

14、(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,颈动脉窦反射 (carotid sinus reflex) 检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处, 引起心率减慢 (舌咽神经传入, 迷走神经传出) 颈动脉窦过敏患者, 按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥, 须谨 慎行之,心率减慢,颈动脉窦受压,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,让患者对抗阻力向两侧转 颈&耸肩 检查胸锁乳突肌斜方肌上 部肌力, 比较双侧收缩力 坚实度,脑神经(Cranial nerve)检查,. 副神经(Accessorial nerve),副神经损害: 向对侧

15、转颈& 同侧耸肩无力不能, 同侧 胸锁乳突肌斜方肌萎缩 垂肩&斜颈,脑神经(Cranial nerve)检查,. 副神经(Accessorial nerve),副神经损伤,观察舌在口腔内位置 形态伸舌偏斜舌肌 萎缩&肌束颤动,脑神经(Cranial nerve)检查,. 舌下神经(Hypoglossal nerve),核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴 该侧舌肌萎缩 双侧麻痹: 舌不能伸出口外 核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧 核性损害: 可见肌束颤动,脑神经(Cranial nerve)检查,. 舌下神经(Hypoglossal nerve),舌下神经损伤,观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐 肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史 (参见第二章, 第十四节 不自主运动),运动系统(motor system)检查,4. 不自主运动,观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖, 两侧比较 小脑半球病变-指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤; 常超过目标(过指)辨距不良 感觉性共济失调-睁