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1、慢性腰腿痛的预防和治疗 中南大学湘雅医院疼痛科 鄢建勤,腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状,腰腿痛 解剖生理概要,脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点,脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化,脊柱连接、稳定和平衡结构,脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状,椎间盘构成及特点,椎间盘是由上、下软骨板，
2、中心的髓核及四周的纤维环构成。目前多数研究证实，仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复,体位与职业和腰段脊柱退变或损伤的关系,通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿痛,马尾神经走行及神经根管及 椎间孔狭窄,脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征,病因和分类,损伤 退变 发育及姿势异常 肿瘤及类肿瘤,疼痛性质,局部疼
3、痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现,压痛点与疾病,病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常
4、有特定的部位。 如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间； 第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端； 臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方； 臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3； 腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘； 腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。 深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确,腰椎间盘突出症,是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一 腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高,病因,椎间盘退行性变是基本因素 损伤 是椎间盘变性的主要
5、原因，也是椎间盘突出的诱因 遗传因素 妊娠,分型及病理,从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法可做如下分型： 膨隆型 突出型 脱垂游离型等,临床表现,常见于20-50岁患者，男/女：4-6/1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中,症状,腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状 坐骨神经痛 引起坐骨神经痛的原因有三： 破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症； 突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高； 受压的神经根缺血 马尾神经受压 出现大小便障碍，鞍区感觉异常,体征,腰
6、椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强试验 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常,特殊检查,X线平片 CT和MRI 其他，如电生理检查等,诊断,病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位工作史 症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍 体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统表现 X线、CT、MRI,与腰痛疾病鉴别,腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合症 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 腰椎结核或肿瘤,与腰痛伴坐骨神经痛鉴别,神经根及马尾肿瘤 椎管狭窄症,与坐骨神经痛鉴别,梨状肌综合症 盆腔疾病,治疗,非手术治疗,目的：使椎
7、间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫 适应症：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄 方法： 绝对卧床休息；持续牵引；理疗和推拿、按摩；皮质类固醇硬膜外注射；髓核化学溶解法,椎间盘源性疼痛的微创介入治疗,手术治疗： 椎管狭窄 有运动神经损伤 有马尾综合症,脊柱手术后疼痛综合症治疗,腰椎小关节源性腰痛,某女,34岁，因为腰痛多年，严重影响生活质量，病人特点：腰痛，后仰时明显，介入下在L3、4、5LMBB，效果很好，半月后射频治疗。,腰椎手术后的康复治疗,以增加腰部力量为主的方法,预防,主要是减少积累伤 长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势 职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带 治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性 如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力,谢谢！,
