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1、1,个人简历,张双喜 南京中医药大学博士研究生 河南中医药大学第一附属医院肛肠科副教授、副主任医师 英国圣马克医院访问学者 中国中西医结合学会大肠肛门病分会炎症性肠病专家组专家 吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟肛周病变专业委员会委员 中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会青年委员会委员 中国医师协会中西医结合医师分会肛肠病学专家委员会委员 中华中医药学会肛肠分会常务委员 世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会委员 中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会常务理事 河南省中医（中西医结合）肛肠专业委员会常务委员 河南省中医外科学会委员,复杂性肛瘘的切口设计与挂线思考,河南中医药大学第一附属医院
2、张双喜,复杂性肛瘘的切口设计,1,一、背景,肛瘘是肛肠科的常见病，部分肛瘘因为外口位置较远，内口不明确，管道迂曲，支管多，往往不能在首诊时得到准确的治疗。 三级医院转诊的部分患者由于首次手术破坏了瘘管的原始结构，给后续治疗带来较大的麻烦，延长了恢复时间。 如何提高肛瘘首次手术的治愈率，较大程度地保护肛门功能，缩短切口的愈合时间，一直是肛肠科医师和患者共同关注的问题。,一、背景,Q：肛瘘手术方式依医师风格不同而各有差异，无 固定套路？ A： 固守的经验不一定都科学，手术执刀的随意性 很有可能无益于患者的恢复，甚至会带来不必要的并发症。,一、背景,切口理想位置？ 几个切口？ 切口形状？ 切口深度？
3、 长度？ 缝合与否？ 连接方式？ 在保障根治的彻底性与功能保护中，哪些环节特别需要重要？,以上问题在手术前是否有系统地考虑过？,复杂性肛瘘手术：,除了术者手法熟练与否的影响因素外，术中的条理性和流畅度所折射的思维方式和手术完毕所呈现的创面外观与潜在隐患是影响评判者感官的重要因素。,一、背景,Perfect vs Finish,一、背景,本文将从切口设计学的角度阐述如何科学地设计切口，希望复杂性肛瘘的手术方式有章可循，改变一些错误的治疗理念，变经验为套路。使我们的手术不但做的成功，还要严谨、完美。,二、复杂性肛瘘的概念,肛门内外有三个以上的开口； 或管道穿通2个以上间隙； 或管道多而支管横生；
4、或管道绕肛门而生，形如马蹄者。,中医外科学 中国中医药出版社,二、复杂性肛瘘的概念,笔者认为应包括以下三种： 原发性复杂性肛瘘 反复手术的单纯性或复杂性肛瘘 老年性肛瘘（术前肛门功能评定不佳者）,原始管道的破坏，内口的或以清除，瘢痕与瘘管共存的状况，都加剧了反复肛瘘的复杂性。因此，笔者认为除了左图管道复杂、外口众多、跨越间隙多之外，反复手术不愈的肛瘘也应等同复杂性肛瘘对待。,三、复杂性肛瘘的切口设计 1 .切口的位置,（1）探查切口： 外口明确的瘘管可选择外口作为探查切口，然后循管道走向探查，若外口不明确，可根据指诊或造影的结果选择管道外侧盲端作为探查切口。,探查切口切忌过大过深， 需注意与主
5、切口主次分明。,1 .切口的位置,（2）主切口： 主切口一般是在肛瘘手术中和主管道或内口距离最近的切口，按照截石位来讲，一般位于内口同位置或稍倾斜，这样能够保证主管道及内口切开后得到最充分的引流。,（3）辅助切口： 辅助切口一般同主切口相对而言，主要起到引流作用，一般选择在探查切口和主切口之间，沿瘘管走行方向，间隔2-3cm，类似切口驿站。,1 .切口的位置,探查切口,主 切 口,辅助切口,2.切口的深度,沿着病灶侵袭的间隙，必须准确切开瘘管管腔，暴露底层管壁组织，避免过浅遗留病灶，也不能过身伤及正常组织。值得注意的是，在切口生长过程中，长度总是生长的略快于深度，故对于较深的切口创面，为防止切
6、口外侧生长过快，建议依切口深度适当延长切口，保证切口自下而上的生长规律。 区别窦道与脂肪组织间隙、管壁与脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在术后处理，以免剪除后再露出，反复修剪，越修越深。,3.切口的长度,主切口的长度一般应大于辅助切口，据统计，创面修复过程与深度有关，与长度关系不大。辅助引流切口多呈小梭形，长度约1.5cm，主切口的长度则应沿内口对应的肛外向外侧充分延伸，内侧至齿线部位保障引流的通畅性。,4.切口的形状,与肛门中心呈放射状的梭形切口，能够充分引流，防止假性愈合，特别是切口边缘皮肤的修剪应略过于皮下，这样可有效地防止伤口愈合过程中的皮肤内翻。 有报道弧形切口或圆形切口，但相比狭长型的梭
7、形切口而言，皮肤损伤较多，引流不甚彻底。,5.切口的数量,从类别上讲分主切口与辅助切口，主切口一般在1-2个为宜，辅助切口数量不等，在愈合过程中，也总是辅助切口最先生长，主切口最终愈合。,主切口,6.切口的连接,若辅助切口位置较为表浅，仅位于皮下浅层，可仅行切开引流； 若辅助切口位置较深，坏死组织较多，为防止生长过程中的表层速度过快，建议切口间建立物理连接； 连接材质依据切口的间距，深度，从低到高依次选择丝线、单股橡皮筋、双股橡皮筋，及更粗材质的引流媒介。为了保障患者的舒适性，建议选择柔软质韧，避免过硬的材质如塑料管、输液器等。 拆除时间一般在渗夜减少，稳定，依据之间肉芽生长的情况，逐步拆除，
8、即由较粗的材质逐步过度到较细的材质。过早拆除容易引流不畅，过晚则影响伤口愈合。,7.切口的缝合,切口的缝合一般运用在单纯性肛瘘中，对于复杂性肛瘘，若主切口坏死组织及管壁组织修剪彻底，同时瘘管处于非活动期（即就诊时渗夜多伴有感染)，为保证愈合过程加速，可适当缝合。 缝合时应保证全层缝合，不留死腔，同时缝合的皮下必须置入引流物，术后换药时，一旦发现有脓液渗出，立即给予拆除。 对于短时期内多次手术仍不能治愈的肛瘘，应避免缝合。,圣马克医院的经验,8.反复发作类型的肛瘘,此类型的肛瘘因为多次手术，破坏了瘘管的原始结构，内口、外口、瘘管、瘢痕组织在一定程度上均较不明确，最稳妥的方式是直视下解剖瘘管，逐步
9、探查管道，切口形状、位置、深度、数量等不必过于拘泥。,复杂性肛瘘的挂线思考,2,利用橡皮筋或药线的机械作用使结扎处组织发生血运障碍，在表面组织切割过程中基底部创面同时开始逐步愈合，在紧线的几周或几天时间内造成的炎症反应可防止括约肌回缩及分开。较好地解决了肛瘘手术中切断括约肌造成的肛门失禁问题。减少肛管及其周围组织的缺损，不致产生严重的肛 门畸形，从而有效避免后遗症的发生。,挂 线 原 理,挂线术的作用,切割作用 引流作用 炎症刺激 标记作用 减轻一次性切开的疼痛 保持肛门形态及功能,1.挂线的依据,一般认为高位肛瘘，即外括约肌深部以上，或者经过骨盆直肠间隙的瘘管，倾向于选择挂线术， 对于老年患
10、者，平素肛门功能较差或者小儿患者，控便机制发育不完善的，均应采取挂线术。 也有意见认为，低位复杂性肛瘘若同时切断两处括约肌有失禁可能，也应选择一处行挂线术。 笔者在临床上的经验是，齿线以下瘘管均切开，若盲端距离齿线处往上1cm以上，均采用挂线术。 较稳妥的是，依据术前患者肛门功能的评估状况，谨慎选择挂线术。,2.挂线位置,挂线的位置一般选择在原发性内口附近。 根据主切口的位置选择（主切口依据原发内口位置），若内口在6点位，主切口一般选择5或7点位，挂线在同一位置。 挂线脱落后，局部仍然形成一短暂的创面，保证此创面与主切口的延续性，这样的创面能够达到自内向外，自高而低的通畅引流。 一般不选择正后
11、方及前方，同主切口的选择一样，避开肛门前后侧血供较差的部位，保证切口的快速愈合。,3.挂线高度,正常情况下，内口的位置在肛缘上2cm左右齿线处，也即肛管与直肠交界的肛隐窝处，而据盆底解剖学记载，直肠长度12cm，上中下段各约4cm，盆底肌（即肛提肌）的高度一般在几cm？模糊的讲，高度一般在瘘管腔的盲端，但这个盲端有没有定量标准，多少公分安全且最有效？ 目前常规的做法是将盲端全部挂开，避免放置不到位形成死腔。,4.挂线强度,挂线的最终目标是切开引流，强度应以充分切开为度。 强度的影响因素较多，与挂线材质，挂线厚度，打结的松紧有一定关系。 若组织较厚，估计脱落时间较长，建议选择材质较韧的挂线物品，
12、若组织菲薄，选择一般韧度的材质即可。,5.挂线材质,挂线的材质如何选择，目前市场上一般选择橡胶质地的作为理想材料，但这是否是理想的材料，目前没有充分的数据调查，只是习惯如此。 亟待出现一种更为科学、数据可控的新型科技挂线材料。 一个理想的挂线材料应具有以下特点，弹性好，韧性好，具有适宜的强度。,6.脱落时间,关于挂线脱落时间问题，脱落太早，4天以内，起不到预防失禁的作用。脱落太晚，大于10天，则会延缓橡皮筋处创面愈合时间，同时，因内口外侧创面生长过快，会使橡皮筋脱落处形成一凹陷，容易引流不畅。,7.二次紧线,目的之一：早期切开引流不彻底，故4天之内虚挂引流，之后二次紧线，行标准挂线术，起到先引
13、流后切割的作用。 目的之二：因为组织缺血坏死程度的不一致性，在经过1周到10天左右的挂线期后，部分挂线因组织减少，两侧移动造成挂线相对松弛，对剩余组织起不到继续勒割的作用，适时紧线，恢复挂线之初衷。 弊端：若挂线位置较高，患者对疼痛敏感，仍需麻醉甚至手术，给患者身心带来较大的痛苦。,8.实挂与虚挂,挂线的实质来讲，专指起慢性勒割作用的挂线方式，但近几年随着学术交流的增多，逐渐出现了实挂、虚挂、浮线等概念。 虚挂和浮线并不是传统意义上的挂线，其实质仍然是外科学的引流，最终都仍需手工拆除，难以自行脱落。 对于高位肛瘘，是选择实挂与虚挂，个人认为，实挂线更为稳妥，切开之后的引流通畅性毋庸置疑。 若位置高，有急性感染，或术中引流清创不彻底，此时可与标准挂线术相配合或单独使用有效的置管引流，方便冲洗，逐渐退管，达到治疗彻底性与功能保护的结合。,9.挂线术的发展方向,挂线术式,传统中医,现代医学,循证 医学,科学验证,广泛认知,思考,发展,创新,数据可控,The end,不当之处，请多指教！,
