《长效ccb在脑卒中的作用与地位》由会员分享，可在线阅读，更多相关《长效ccb在脑卒中的作用与地位（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、高血压与脑血管病 河北省人民医院神经内一科 郭宗成,脑血管病危险因素 是指这些因素存在时发生脑卒中的机率显著增高。可分为可干预和不可干预两类： 一， 可干预的有高血压、糖尿病、心脏病、TIA、卒中史、肥胖、高脂血症、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、高同型半胱氨酸血症、血Fg浓度升高、偏头痛史、脑动脉炎等。,脑血管病危险因素,二，不可干预的高龄、性别(男女,75岁后女男)、种族(日本,黑人,中国,)、遗传因素、气候(季节交替高发)等。 其中高血压是各类脑卒中最重要的独立危险因素。,27届(Stroke)会议 (新增脑血管疾病的危险因素),1.身高:身高者比低者死亡率低:Tanne等研究
2、指出10059名40岁以上,23年后随访结果; 身高172cm比身高162cm者死亡率低 2.腹部肥胖: 腹围与臀围比(WHR)，Suk等研究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中的优势为; 男性: 4.1,女性: 2.5 是缺血性脑卒中的独立危险因素 (新高血压“指南”2011）,(新增脑血管疾病的危险因素),3.家庭生活满意度和经济状况: Tanne等研究指出; 随着家庭生活满意度和经济状况越好,死亡率越低 4.教育水平：Tanne等利用22392名参与者随访15年发现接受教育少于9年者与接受大学教育者相比; 发生致死性缺血性脑卒中的相对危险性为1.5,长期高血压小动脉管壁变硬、管腔狭窄、
3、内膜增厚管腔狭窄或闭塞脑组织缺血、缺氧脑血栓形成。 长期 高血压动脉壁透明样变性、纤维素样坏死形成微小动脉瘤、当血压骤升时破裂脑出血。 脑出血患者有93%有高血压病史，脑血栓形成患者也有86%有高血压病史 。,高血压最重要的危险因素,高血压最重要的危险因素,血压的水平与脑血管病危险性的增加呈线性关系 血压的过度波动会加快动脉硬化的形成（“指南”要求24小时平稳降压） 夜间过高的血压负荷会激活交感，加重动脉硬化的过程 凌晨高血压同样加重动脉硬化的进展（“剂末现象” “生物钟“血压晨峰”容易诱发老年人心、脑血管事件）。,新指南要求降压目标：,新指南（2011.5）要求在降压治疗数周后高血压的控制目
4、标是： 一般人群1 g/日，血压目标值则为125/75 mm Hg； 老年人收缩压目标值为150 mm Hg ； （西方国家：4564岁称为初老期，6589岁称为老年期，90岁以上称为老寿期。发展中国家规定男子55岁，女子50岁为老年期限。我国规定：4559岁为初老期，6079岁为老年期，80岁以上为长寿期）。,降压达标减少脑血管事件的发生,35-45%,减少中风事件的发生,减少中风的死亡,6-10%,2003 JNC7,降压治疗降低高血压患者卒中风险,JAN A.Staessen. et al.Hypertens Res 2005;28:385-407,降压的“达标”与“个体化”,不规范“达
5、标”存在的问题： 曾一度“机械化”。 部分病人不能耐受。 心脏科与神经科处理矛盾。 过快降压分水岭梗塞。逐渐达标！ “J点”问题：就是指当高血压患者的血压下降到某一个点时，进一步降低血压会导致心脑血管事件发生率不降反而升高。,“J点”问题,在所有人群中找到同一个普遍适用的J点是非常困难的 。 主要取决于心脑肾血管病变程度和平时血压水平。 人种的影响，遗传基因的不同而存在血管内承受压力的差异。 体重：心脏搏出量不一样。 年龄：（血管弹性）老年人J点高于年轻人群。 “指南”要求收缩压150。,“J点”问题,不同人群 不同降压标准“个体化”,特殊情况（不能达标）： 脑血管病急性期（一周内） 反射性血
6、压升高：血皮质醇和儿茶酚胺水平、颅内压增高、脑缺氧、疼痛及精神紧张等引起。是机体本身作的出生理反应与调整。 此时过多的降低血压，有可能加重脑组织缺血、缺氧，不利于病情恢复甚至引起更为严重的后果（梗塞扩大、分水岭梗塞等）。 除非血压严重升高(超过180/105mmHg)，应暂时停用降压药物。一般认为，急性脑梗死发病一周以内时，血压维持在160-180/90-105mmHg之间最为适宜。 注意梗塞面积，大面积一周.,脑血管病急性期（一周内）,203例脑梗死急性期患者的高血压住院7天内的血压变化： (1)110例入院时血压最高,93例住院后继续升高,其中72例持续到住院3天内下降。 (2)单纯收缩期
7、高血压和级高血压患者血压恢复正常的比例高于、级高血压患者(P0.01)。 (3)抗高血压治疗与非抗高血压治疗血压恢复正常的比例虽无显著差异（反射性？）,但级高血压,大灶梗死者死亡率高。 结论 脑梗死急性期患者的高血压分级有助于合理的个体化抗高血压治疗 -临床神经病学杂志2003年03期,不同人群 不同降压标准“个体化”,出血性脑卒中： 血压过高再出血或活动性出血;血压过低低灌注加重脑缺血。 现认为将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥. 不宜过快：一般2小时内血压降低不多于25%。 多数认为：急性脑出血时血压维持在180/100以下：150-160/90-100mmHg为宜。 要考虑病前血压水
8、平. “达标”时间要考虑出血量。,不同人群 不同降压标准“个体化”,重度脑血管狭窄 轻度狭窄:动脉内径缩小 30%; 中度狭窄:30%69%; 重度狭窄: 70%99%; 完全闭塞。 如：双侧颈动脉狭窄70%时，收缩压需维持在160170mmHg .,不同人群 不同降压标准“个体化”,高血压急症 降压幅度应控制在用药前基础血压的20%，迅速降压可导致缺血性脑卒中、心肌梗死。 脉压差大的老年人(多数为ISH） 比如：舒张压已160 mm Hg并未“达标” ，再继续降压可能带来更大的心血管风险。,老年人高血压的特点,收缩压增高为主:易发生心力衰竭和脑卒中。脉压增大:(反映动脉弹性的指标，是重要心血
9、管事件的预测因子）。 昼夜节律异常，血压波动大易发生体位性低血压,应慎用 胍乙啶、a1受体阻滞剂、速尿等。 受体的反应性降低,对受体阻滞剂的耐受更好,但依然有引起心动过缓和充血性心力衰竭的危险。受体阻滞剂不宜首选。 对血容量减少和交感神经抑制敏感，这可能是与老年人心血管反射损伤有关。 神经系统功能较低，易发生抑郁症，因此应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物，如可乐定、甲基多巴等。 常与多种疾病并存，并发症多,老年高血压,老年高血压,老年高血压,老年高血压,老年高血压治疗,达标与个体化,2011“指南”药物降压原则,“指南”推荐CCB（二氢吡啶类）适应症：,老年高血压、 周围血管病、 妊娠
10、、 单纯收缩期高血压(ISH)、 心绞痛、 颈动脉粥样硬化。 二氢吡啶类：包括硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、尼伐地平、氨氯地平、玄宁、拉西地平、非洛地平、依拉地平等地平类药物。,对盐敏感性及ISH高血压疗效明显 （“盐敏性高血压”在欧洲西部、中国北京汉族人(CHB)、日本东京人(JPT)以及尼日利亚的约巴鲁人(YRI)4个种族易感人群） 突出优点是： 降压过程不减少心脑肾等重要器官的血流量；对血糖、血脂等代谢无不良影响副作用小，服药顺从性好。 明确的抗动脉硬化证据 减少脑卒中的证据最多,CCB （二氢吡啶类）的特点：,盐敏性高血压,正常人群中对盐敏约占13左右，主要和遗传、年龄（随年
11、龄而增长-味觉的退化，口味加重 ？）、与性别（男性收缩压的盐敏感比率比女性高，而女性舒张压的盐敏感性比男性大）密切相关， 盐敏感性高血压有以下临床特点 :（1）盐负荷后血压明显升高;（2）血压的昼夜差值缩小，夜间血压低谷变浅;（3）应激血压反应增强;（4）心率变异性分析呈现夜间高频成分降低，低/高频成分比值增大;（5）高血压靶器官之一肾脏的损害出现早;（6）盐敏感者多同时伴有胰岛素抵抗现象。 判定标准：（方法多种）：盐负荷试验：低盐5-7天（10mool/d),高盐5-7天（150-300mool/d),高盐较低盐后血压升高10%或10mmHg者为盐敏性高血压。 氯化钠的分子量是58.5, 氯
12、化钠摩尔质量就为58.5g/mol （相当于5.8和8.7-17.4g/天）,CCB对盐敏感高血压及ISH高血压 疗效最好最有效,Am J Hypentens 2001,14:241,PREVENT CCB氨氯地平 显著延缓 颈动脉粥样硬化,内膜中层厚度变化,(mm),氨氯地平 安慰剂, 0.033, 0.013,Pitt et al. Circulation. 2000.,P=0.007,CCB与安慰剂比较,INSIGHT,CCB与利尿剂比较,IMT 增厚速度 (mm/year),0.008 0.006 0.004 0.002 0 0.002,Year 2,Year 3,Year 4,Stu
13、dy end,硝苯地平（CCB) 氢氯噻嗪+阿米洛利(利尿剂）,*,*,*,*,*p0.01 *p0.001 vs zero within treatment group,Simon A, et al. Circulation 2001;103:294954.,CCB降压治疗与脑卒中的一级预防,STONE (1996) Syst-Eur (1997) Syst-China (1998) STOP-2(1999) NICS-EH (2000) INSIGHT (2000) NORDIL (2000),脑卒中57%,心血管事件60% 脑卒中42%,心血管事件26%,痴呆50% 脑卒中38%,心血管
14、事件37% 降低心血管事件作用与利尿剂/-阻滞剂一致 降低心血管事件作用与利尿剂一致 降低心血管事件作用与利尿剂一致 脑卒中20%,1. Gong L et al, J Hypertension, 1996; 14: 1237; 2. Staessen JA et al, Lancet, 1997; 350: 757; 3. Forette F et al, Lancet, 1998; 352: 1347; 4. Liu L, et al, J Hypertension, 1998; 16: 1823,5. Hansson L et al, Lancet 1999; 354: 1751 6.
15、Kuramoto K et al, Hypertension, 1999; 356: 366 7. Brown MJ et al, Lancet 2000; 34: 1129 8. Hansson L et al, Lancet 2000; 356: 359,与其他降压药物相比较 CCB具有降低卒中发生的独特优势,减少卒中：优于受体阻滞剂/利尿剂,减少卒中：优于ACEI,Leenen FHH. Nwachuku CE. Black HR. Et al. Hypertension. 2005; 46: 386-392. Paolo Verdecchia, Gianpaolo Reboldi, F
16、abio Angeli, et al. Hypertension. 2005;46:386-392.,由亚太心脏联盟(APHA)发起，由中、韩、日、新加坡四国专家共同起草,亚洲高血压患者长效钙通道阻滞剂临床应用建议(ASIAN-CLASSIC),氨氯地平 现代经典钙离子拮抗剂,亚洲高血压患者长效钙通道阻滞剂 临床应用建议(ASIAN-CLASSIC),由亚太心脏联盟(APHA)发起， 由中、韩、日、新加坡四国专家共同起草,高血压发病率高，控制率低 血压与心脑血管事件相关性更大 卒中风险更高 饮食摄入高钠低钾,CCB亚洲证据 长效CCB 降24h血压优于其他药物 长效CCB 心血管获益证据明确 长效CCB 降低IMT 降低卒中风险证据明确 长效CCB 高钠摄入对效果无影响 高钠抑制RAS活性,亚洲高血压患者应优先选择 以长
