[精编]5月病历院级质控

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1、12008 年 5 月病历质控反馈产一科：质控医师：马 泳10804539 梁秀芹 主管医师 王 华 （1）术前无上级医师查房录。（2）术后输血 400 毫升，但血红蛋白一直往下降（入院时 111g/L，出院时 92 g/L） ，病程记录中未行分析。此病历扣分 4 分，得分 96 分。20804724 周 静 主管医师 阿依古丽（1）诊断“子痫前期轻度” ，病史中未描述下肢浮肿及体重增加情况。（2）首页：缺科主任及上级医师签字。（3）病程记录：没有对异常检查结果的分析及相应处理意见。此病历扣分 6 分，得分 94 分。30804619 庄莉（晓）芳 主管医师 高志？（1）病历全篇主管医师签字字

2、迹潦草，看不清。（2）入院时白带检查“霉菌性阴道炎” ，病程记录未描述，出院时也未交代治疗及复查必要性。（3）缺上级医师签名。此病历扣分 7 分，得分 93 分。40804681 娜瑞满 主管医师 王金花（1）缺科主任和副主任医师签字。此病历扣分 3 分，得分 97 分。50804366 米 娜 主管医师 王 华（1）自然分娩，羊水污染，新生儿 9 分钟评 1 分，家属放弃抢救。出院诊断无“胎儿窘迫”及“新生儿窒息” 。（2）病程记录：缺对化验结果的分析。（3）患者及家属放弃抢救新生儿，病程中无家属签字。此病历扣分 6 分，得分 94 分。产二科：质控医师：高 辉10804479 马尔孜娅 主

3、管医师 热米拉（1）首录；孕 9 月，浮肿 4 月收住院，查体浮肿+，鉴别诊断应与妊娠合并慢性肾炎等疾病鉴别。（2）病程录：日期与时间记录错误。08 年 5 月 8 日 14：00 入院，而上级医师查房记录为 5 月 2 日 19：00，决定手术终止妊娠，于 08 年 5 月 8 日 17：40 实施手术。（3）胎心监护结果记录错误：首录 NST 评 9 分，入院记录 NST 评 10 分，实际 NST 报告评 9 分。此病历扣分 4 分，得分 96 分。20804600 郭海霞 主管医师 王新香（1）现病史：病情经过描述不清。患者孕 9 月，阴道流水 2 天余，病史中未描述 2 天来有无发热

4、，有无就诊或治疗过。（2）监测血压记录错误：08 年 5 月 12 日入院，体温单血压为 110/70 mmHg,住院记录中为 100/60 mmHg。（3）首录：诊疗计划记录缺陷：孕 9 月，胎膜早破 2 天，未体用抗生素预防感染。（4）病程录：未记录特殊检查的项目、目的、回报结果及分析，如 C-反应蛋白为异常值。（5）分娩记录：手术指征空白。此病历扣分 5.5 分，得分 94.5 分。30804370 白春梅 主管医师 龙 娜（1）术前小结：注意事项中记录错误：酚磺乙胺注射液：预防产后出血、心衰。（2）5 月 5 日会诊单：一处涂改，无签字，无涂改日期及时间。此病历扣分 3 分，得分 97

5、 分。40804210 米日古阿曼 主管医师 李慧君2（1）首录：初步诊断缺陷：住院病历中初步诊断为子痫前期重度、胎儿生长受限，而首录中初步诊断无胎儿生长受限，术前小结中初步诊断有胎儿生长受限，B 超提示为胎儿生长受限。（2）病程录：对特殊检查报告未记录、未分析，如 5 月 12 日病理报告回报，但病程记录中未描述病理检查结果。（3）出院记录及出院前病程录：未记录腹部手术切口愈合情况，仅描述腹部切口敷料干燥、无渗血，报出院。此病历扣分 4 分，得分 96 分。50804063 杨 曼 主管医师 李晓红（1）病程录：对特殊检查结果描述缺陷：纤维蛋白原过低，而无准确数值，亦无分析内容。（2）病程录

6、：上级医师查房：记录梅毒 （+） ，给予退乳，医嘱中有退乳药物，但病历中无诊断，无检验单，现病史及既往史中均物记载。（3）诊断错误：血分析中血红蛋白 90 g/L，诊断中度贫血，应为轻度贫血，此病历扣分 6 分，得分 94 分。产三科：质控医师：刘利萍10804389 范香花 主管医师 赵 斐（1）子痫前期重度，血压 160/110 mmHg,尿蛋白+，给予产科二级护理，不符合治疗原则。（2）现病史：孕 4 月余发热，T38C，未描写是否就诊医院，未描写几天后自愈。（3）主诉不完整：现病史中描述皮肤瘙痒，四肢（以脚底为主）及腹部，夜间明显，主诉中未体现；血压升高及浮肿 2 天，主诉中仅写浮肿，

7、而血压升高为子痫前期重度的诊断依据却未写。（4）会诊记录病程录：不需单独书写，可在病程中记录会诊意见及执行情况。（5）术后第一天病程录：查体未描写双下肢有无浮肿，仅写防出血、血栓形成。（6）术后第二天：血压 140/100 mmHg,，测需血压为 q4h.，停一级护理改为二级护理，不符合治疗常规。（7）会诊单：主任未签字，住院号空缺。（8）体格检查：外生殖器见专科检查，但专科检查中未写外生殖器情况。此病历扣分 8 分，得分 92 分。2.0804495 沙吾列希 主管医师 谢会敏 彭婷婷（1）出院记录：出院诊断：胎位写错，LOA 写成 LSA。（2）血红蛋白 85g/L，查体中未描写皮肤黏膜有

8、无苍白。（3）体格检查：外生殖器见专科检查，但专科检查中未写外生殖器情况。（4）入院记录：低年住院医应写初步诊断，不应写入院诊断。（5）现病史：08 年 4 月 11 日因“妊娠期肝内胆汁淤积症”住院，建议终止妊娠，孕妇拒绝自动出院，未描述出院后是否随访胆汁酸，有无伴随症状等。（6）现病史中先写 4 月 11 日入院，后写孕 7 月开始出现双下肢浮肿，顺序颠倒。4 月 11 日已孕 8 月余（LMP 07-8-9） 。（7）首录：“辅助检查”打印时“辅”字遗漏。（8）首程及病历中胎位为头位（LOA） ，而 5 月 7 日副主任医师查房录中为臀位（LSA） ，前后不一致；“孕妇以足月”错别字，应

9、为“已” 。（9）术后第三天出现咳嗽，未描述有无发热、咳痰及胸痛，查体未写咽部及双肺情况。（10）5 月 15 日病程录中未写“术后第几天，主治医师查房录” ，之后写“经请示主治医师同意后报今日出院” ，书写不规范。（11）分娩同意书：地址、电话空项。（12）5 月 9 日临时医嘱：妇月康胶囊口服，但病程录中未写“促子宫复旧治疗” 。 此病历扣分 6 分，得分 94 分。30804900 张 敏 主管医师 陈善春（1）现病史：有阴道流水，未写有无腹痛情况。（2）查体：“病理反射为引出” ， “为”应为“未” 。（3）C-反应蛋白结果病程录中未分析。3（4）药物剂量未写单位“g” ，如克林霉素注

10、射液 0.8g，维生素 C 注射液 2.0g。（5）5 月 22 日医嘱上予产妇安胶囊，病程录中未写用药的原因。此病历扣分 4.5 分，得分 95.5 分。4.0804844 李 丽 主管医师 米 娜（1）出院记录：“禁房事” ，写成“紧房事” 。（2）体格检查：外生殖器见专科查体，而专科检查中未写外生殖器情况。（3）药物剂量未写单位“g” 。（4）5 月 24 日病程录中血分析血红蛋白 98g/L，未分析。此病历扣分 3.5 分，得分 96.5 分。妇 科：质控医师：李 烈10804292 马玉莲 主管医师 于艳玲一、入院记录（1）现病史：宫颈 HPV-DNA 检测“CIN-I”？不客观，原

11、则错误。（2）查体：心脏查体无触诊；腹部缺叩、听诊；无脊柱检查描述。（3）初步诊断：CIN-I，仅依据 LCT、HPV 结果不能确定此诊断。确定诊断：CIN-I，术后病检、术前阴道镜+宫颈活检均提示为宫颈慢性炎，故 CIN 诊断不成立。二、首录（1）宫颈 HPV-DNA 检测“CIN-I”？（粘贴）（2）鉴别诊断：目的不清楚。（3）有高血压内科相关会诊诊治记录，但无入、出院诊断。（4）病程记录：“停一护改二护” ，用词不完整。（5）术后血象高，但出院前未复查。术后尿分析异常（KET+） ，未分析、未复查。此病历扣分 7 分，得分 93 分。20803936 周文静 主管医师 哈力旦一、入院记录

12、（1）现病史：3 月 13 日阴道流血情况与月经一致，时间吻合，如何排除不是月经呢？应有相应的阴性病史描述，如性生活时间等；B 超结果描述不完善，如子宫大小、宫内膜情况等等。（2）既往史：输血史+，何原因？未描述。（3）查体：缺肺部触诊、心脏触诊、腹部听诊。（4）专科检查：左侧附件区包块描述不完善，右侧附件区检查描述不完善。二、首录（1）未对“左卵巢囊肿”作出可能性诊断分析，无相应诊治措施。（2）病程记录中治疗方案与医嘱不符：病程记录中为宫腔镜插管杀胚，而医嘱为 MTX 肌注。（3）医嘱中有抗炎、止血治疗，而治疗计划中并无。（4）治疗后复查 B 超，结果未件分析。此病历扣分 9.5 分，得分

13、90.5 分。30804194 杨巧凤 主管医师 古 力一、首页（1）此患者并未手术治疗，不应有病理诊断（急性盆腔炎、慢性宫颈炎） 。（2）首页反面填写不完善。二、出院记录（1）入院时情况：描述顺序（层次）颠倒。（2）住院经过：未件有院内感染“上呼吸道感染”的相关描述，却有相应治疗的描述。三、入院记录（1）现病史：描述不完善。（2）查体：缺肺部触诊、心脏触诊、腹部叩、听诊。哺乳期未件乳腺描述。脊柱未件描述。4（3）辅助检查：血红蛋白 11.1g/L单位不正确。四、首录（1）鉴别诊断：异位妊娠二者之间如何鉴别？不明确。（2）血分析：WBC 2.710 9/L ，未做分析。（3）入院病历、首程均描

14、述“腹部疼痛” ，而病程记录中为“腰腹部疼痛” ，与入院症状不符。（4）病程记录中血沉记作“8mm/L” ，不正确。（5） “乳腺有少量乳汁堆积”描述欠妥当。（6）特殊医嘱未在病程中反映：车前番泻颗粒、酒精擦浴、柴胡注射、双黄连口服液等；上呼吸道感染发生至症状消失病情演变记录不完善。（7）特殊检查：胸片、病医体检查等未做分析；5 月 6 日病程中提到“再次复查胸片是否存在肺炎” ，有医嘱，未见报告结果，亦无相应分析。（8）盆腔炎规范化治疗：疗程 14 天，此患疗程不足，出院无带药，出院前无专科检查评估（疗效） 。5 月 6 日发热（T39C） ，查血分析正常，而非病程记录中“体温已降正常 3

15、天，复查血分析未见异常，炎症已消” 。（9）别字、标点符号使用不当多处。此病历扣分 14.5 分，得分 85.5 分。40804124 管 英 主管医师 程 萍一、入院记录：现病史：标点符号多处使用不当（包括首程、病程记录） 。二、首录：不简练、冗长（粘贴） 。三、术前小结：手术指征：多个，其中“要求手术”为指征欠妥。四、病程记录：“停一护改二护”不应简写，应用书面词语。此病历扣分 4 分，得分 96 分。50804253 王小燕 主管医师 哈力旦一、入院记录（1） 现病史：欠完善。（2） 查体：缺心脏触诊、腹部听诊。（3） 辅助检查：应有“B 超”检查字样，而非直接书写结果。（4） 确定诊断

16、：缺“轻度贫血” 。二、首录：欠简洁。三、多处标点符号使用不当。此病历扣分 4.5 分，得分 95.5 分。新生儿科：质控医师：庞云霞10804391 邹叶之女 主管医师 古丽娜（1）鉴别诊断：鉴别不全。（2）谈话记录：谈话医师未签名，未写日期。此病历扣分 3 分，得分 97 分。 20804290？ 陈婷之子 主管医师 哈依霞（1）首页：住院天数空项。（2）三级查房录：不全，一周内少一次主治医师查房录。（3）谈话记录：谈话医师未签名，未写日期。（4）病程录未记录分析大便常规。此病历扣分 5 分，得分 95 分。30804290？ 刘彦华之子 主管医师 （大）韩丽（1）会诊单：主治医师、主任未签字。（2）5 月 13 日请眼科会诊，