《咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅》由会员分享，可在线阅读，更多相关《咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、咳嗽咳痰的诊治现况,重 庆 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 吴亚梅,一流行病学 1.总述,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 每个人都有咳嗽的体验。 呼吸专科就诊患者中，95%的患者有咳嗽症状。 几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的疾病也有咳嗽。 不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%38% 美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达14%23%,2. 咳嗽患者就医的第一症状,在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛,排名第二 与咳嗽相关的检查诊断费用每年10亿美元 AnitaLS.etal.Adwance Data.2000.27:317,3.咳嗽的生
2、理意义,咳嗽是机体的一种重要的防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律,4.咳嗽的危害,300mmHg以 上的胸内压,高达280m/s或 500里/小时 (85%声速) 的气流速率,收缩压达140mmHg (胸部正压时为 75mmHg),能量可达 125焦耳,心血管、神经系统、胃肠道、秘尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,5.咳嗽导致多种并发症,不舒服 疲劳 不自在感 失眠,生活方 式改变,肌肉骨 骼疼痛,声音嘶哑 多汗 尿失禁,备注: 图中所示比例为百分比 患者
3、常常因为咳嗽的并发症而就医!,1.呼吸系统疾病： 如感冒、副鼻窦炎、变应性 鼻炎、咽喉炎、 急性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化、肺栓塞、矽肺。 2.心血管疾病：如肺淤血、肺水肿、 肺栓塞、心包炎等,二 咳嗽咳痰的病因和临床表现,3.胸膜疾病，如气胸、胸水、胸膜间皮瘤、 胸部外伤等。 4.其他，如胃食管返流症、鼻后滴流综合症、血管紧张素转化酶抑制剂所致咳嗽等。,三引起咳嗽咳痰的疾病的诊断标准（举例）,1.咳嗽变异性哮喘 1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明 显者。 2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张 试验阳性或PEF日间变异率
4、20%。 3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,2.鼻后滴流综合症（PNDS）,1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡 后较少因咳嗽而醒来； 2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感； 3）有鼻炎、鼻窦炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；,4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 5）经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不 同的治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组 胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。,3.胃食管返流,1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； 2）24小时食管近端括约肌上2cm监测PH 的变化，有明显的进食相关咳嗽有返 酸，嗳气； 3）排除CVR、过敏性
5、鼻炎/鼻窦炎等病； 4）抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,4.感冒后咳嗽,1）感冒相关症状消失后持续性咳嗽； 2）胸部X线检查未见异常，通气功能正 常； 3）既往无慢性呼吸系统疾病史； 4）排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合 症、胃食管返流性咳嗽等。,四咳嗽咳痰的特点,（1）起病急缓和病程长短 （2）咳嗽咳痰发生的时间 （3）咳嗽的性质、音色、诱因 （4）痰量的多少 （5）痰的颜色、性状、气味,五咳嗽病程与疾病,1.急性咳嗽（3周）： 普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎 ，COPD急性发作、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。 2.亚急性咳嗽（38周）： 感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。
6、3.慢性咳嗽 （8周）： 鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支使用ACEI、哮喘、支扩，结节病、慢性左心衰、支气管内膜结核,六伴随症状,发热 胸闷气憋 胸痛，咯血，发绀 呼吸困难 鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物 腹胀，反酸，烧心、胸骨后不适,七伴随体征,消瘦、营养不良 上腔静脉阻塞 锁骨上淋巴结肿大 颈静脉怒张，肝大，浮肿 肺实变、肺不张、气胸征、胸水征 干湿罗音的部位和时相 心音、心杂音 杵状指,八相关病史,（1）年龄和性别 （2）既往史 （3）个人史、生活史和工作环境： 吸烟、职业、高原 （4）治疗史 ： 药物、放射治疗,九相关的实验室检查,（1）首先考虑的检查： 血常规、痰检、胸片和透视、胸部
7、CT （2）酌情选择的检查： COPD：肺功能 哮喘：气道反应性、昼夜波动率、支 器管扩张试验,肺结核：痰抗酸杆菌、PPD试验 肺癌：痰脱落细胞、纤支镜 胃食管返流：24小时食管PH监测、钡餐、胃镜 鼻后滴留综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查 心脏病：心电图、超声心动图,十诊断性治疗,（1）药物和非药物治疗 （2）联合用药,十一鉴别的要点,1.有无病理意义：器质性或功能性 2.需与哪些疾病鉴别 3.引起咳嗽咳痰的病变部位和性质 4.全面诊断：病因病原、分型分期分度、并发症，合并症 5.单因素还是多因素,6.误诊和漏诊的原因,（1）临床资料不全面、不完整、不正确 （2）临床思维和判断不当 （3）病情不
8、典型、罕见病、病变尚未显示,（4）设备条件和开展项目的限制 （5）经费不足 （6）病人依从性差,十二咳嗽咳痰的治疗要点,1.了解疾病应全面和正确 2.各种治疗措施的适应症、禁忌症、疗效、不良反应、费用、风险等 3.病人的情况 （1）一般情况：年龄、性别、体重、身高、职 业 （2）过敏史 （3）伴发症 （4）伴随用药,3.病人的情况 （1）一般情况：年龄、性别、体重、身高、 职 业 （2）过敏史 （3）伴发症 （4）伴随用药,4止咳祛痰药,（1）止咳药的分类 1)中枢性止咳药 依赖性止咳药：可待因 非依赖性止咳药：奥亭 2)周围性止咳药：甘草浸流膏 3)兼性止咳药：喷托维林、那可丁,（2）祛痰药
9、的分类 恶心性祛痰药：氯化铵、愈创木酚甘 油醚 刺激性祛痰药：安息香酊 粘液调节药：溴已新、羧甲半胱胺酸 粘液促排药：盐酸氨溴索胶囊,复方止咳祛痰药各组分主要不良反应,十三治疗的目标,（1）祛除病因、控制诱因 （2）减轻咳嗽咳痰症状不容忽视 （3）支持治疗 （4）并发症处理 （5）预防发作,十四 药物选择,1.根据引起咳嗽的病因（举例） （1）咳嗽变异性哮喘： 糖皮质激素+吸入2受体兴奋剂 （2）鼻后滴流综合症： 第一代抗组氨药+减充血剂 （3）过敏性鼻炎： 抗组氨药+吸入糖皮质激素、避免接触变应原,（4）胃食管返流： 减肥、高蛋白低脂肪饮食、避免酸性、 油腻食物，避免引用咖啡或吸烟，高枕卧位
10、，制酸药，促胃动力药 （5）慢支 ： 避免刺激性物如戒烟、抗胆碱剂、 2受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生素。,（6）支扩： 抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗 （7）支气管内膜结核： 抗结核 （8）感冒后咳嗽： 糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药，止 咳药，大环内酯类,2.根据咳嗽咳痰性质和程度选用止咳去痰药： 轻中度咳嗽，痰量较少，可选用止咳化痰药的复方制剂。痰量较多或者痰比较粘，应用粘痰溶解药，如氨溴索。剧烈干咳，影响休息，可选用镇咳药，如奥亭，可待因等。 3.根据病人特点用药 ： 生理情况、伴发怔、伴随用药、职业,十五.非药物治疗,（1）体位引流、拍背翻身 （2）湿化气道 （3）改善营养 （4）
11、呼吸肌锻炼 （5）祛除诱因,十六考核疗效,1.什么目标（病因、诱因、病理改变、生理功能、并发症） 2.什么指标（症状、体征、辅助检查） 3.起效时间 4.检查频度 5.预期效果,十七.监测不良反应,1.什么指标（症状、体征、辅助检查） 2.检查频度 3.出现时间 4.与病情变化、伴发症鉴别,十八.影响疗效的因素,1.病情因素 （1）误诊 （2）漏诊 （3）重症 （4）局部免疫或防御功能受损 （5）全身免疫力低下,2.病人因素 （1）影响咳嗽 （2）影响痰液引流 （3）影响药物应用 （4）社会经济,3.治疗因素 （1）治疗方案不合理 （2）执行方案不严格 （3）出现严重不良反应 （4）限制用药的因素,可疑诊断,CVA,PNDs,EB,其他,无效,针对性治疗,有效,选择性检查,明确诊断,鼻窦炎 鼻咽镜 食管pH值 纤支镜 CT SPT IgE,PNDs,GERC,其他,AC,无效,针对性治疗,有效,慢性咳嗽病因诊断流程图,谢谢,
