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1、第三十二章 腹腔镜手术的麻醉,教学目的： 1.了解腹腔镜手术对操作对生理的影响 2.掌握腹腔镜手术的麻醉； 3.掌握其并发症及防止。 课型：理论课 学时：2（90分钟） 教学方法： 讲授 教学重点难点：掌握其并发症及防止。 教具：多媒体,外科手术操作的进展使患者的手术创伤，病死率和住院日有显著地减少，因此同样减少了患者的住院费用。随着外科医生对病理生理的了解和解剖知识的增加，以及设备的改善，使内镜的诊断和治疗得以发展。腹腔镜的应用起于70年代初期，用于多种妇产科疾病的诊断和治疗。在80年代末期，这种内镜发展被外科应用于胆囊切除术。自从第一例腹腔镜胆囊切除术开展以来，它已被广泛地应用于临床。与开
2、腹手术相比，腹腔镜很快显示出多种优势，并具有较好地维持内环境稳定的特点。外科医生高昂的热情使腹腔镜被尝试应用于其它外科操作中，不仅仅是胃肠道手术（结肠，胃，脾，肝脏手术），而且也应用于妇产科（子宫切除术）和泌尿外科（肾切除术）。自1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy, LPC）以来，由于手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展；现称为“Keyhole surgery”的内窥镜外科。,【腹腔镜术的病理生理学】,腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻
3、醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 尽管腹腔镜在起源于20世纪初期并于70年代发展应用于妇产科，但近期腹腔镜在胃肠道手术中的应用，对腹腔镜麻醉管理提出了新的思考和问题。几种因素解释了这些增长的。年轻，健康的妇女是妇产科腹腔镜手术中最大的人群，在腹腔镜操作中轻微或中等的呼吸心血管改变是不被重视的。例如，系统应用二氧化碳探测仪以前，通常出现的高碳酸血症未能发现，但大多数年轻患者可以很好的耐受。随着腹腔镜发展应用于胃肠道手术，我们必须注意到那些可能患有已知或未知疾病的年老的患者。此外，因为腹腔镜手术术后的多种优点，腹腔镜具有被患者易于接
4、受的趋势。,麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。随后讨论腹腔镜术后的优点和某些特别问题（疼痛，恶心）。最后讨论腹腔镜麻醉管理过程。自70年代初期以来，发表了许多有关腹腔镜手术的动物及人体试验研究。,一、腹腔镜通气和呼吸功能的改变,目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。,1、通气改变,2、PaCO2的增高,3、呼
5、吸并发症,二、腹腔镜手术中的血流动力学问题,腹腔镜手术中血流动力学的改变与气腹，患者体位，麻醉，以及CO2吸收后的高碳酸血症相关。另外这些病理生理改变，反射性增加迷走神经张力并引发心律失常。,更多信息,更多信息,更多信息,1.健康人气腹的血流动力学反应,2.气腹状态局部血流动力学改变效应,3.气腹对高危险心脏患者的血流动力学反应,4.腹腔镜术中的心律失常,4.患者体位相关性问题,5.心血管效应,6.呼吸改变,7.神经损伤,更多信息,更多信息,更多信息,更多信息,更多信息,更多信息,更多信息,更多信息,三、腹腔镜术后优势和效应,进入,腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改变
6、。这些改变特征性的减少心输出量，升高动脉压，并增加体循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。心输出量的减少与IAP的增加成比例。也有报道表明在气腹时，心输出量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为CO2充气的速率，IAP，患者倾斜角度，充气和收集数据间的时间间隔，和获得血流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明，无论患者处于头低位或是头高位，在行气腹充气时心输出量都将减少（10-30%）。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以通过肺动脉导管，胸阻抗图，食道超声多普勒，和经食道超声检查得到确证。术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中心输出量维持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充
7、气后很快出现心输出量下降，随后出现升高，可能是外科手术应激的结果。因此，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。,继续,心输出量下降的机制可能是多因素的。在低IAP（10mmHg）中，静脉回心血量减少出现在短暂增加后。实际上，增加的IAP导致腔静脉受压，使静脉血淤滞在下肢，并增加静脉阻力。静脉回流量的减少与心输出量的减少相平行，这可以通过经食道超声检查观察左心室舒张末期容量来确证。然而，心脏充盈压力在气腹过程中是增高的。这种矛盾的压力增高可以解释为气腹引起的胸腔压力增高。因此，右心房和肺动脉嵌压在气腹中不再与心脏充盈压力指数相依赖。事实上尽管肺毛细血管嵌压在气腹时升高，心房利尿肽的浓度始终维持
8、较低水平，进一步的研究表明腹腔充气干扰了静脉回流。静脉回流和心输出量的减少，可以被在气腹前增加的循环容量而缓解。在气腹前，可以通过增加液体负荷和/或将患者置于头低位来增加灌注压。,继续,尽管心肌肌力的改变较难评估，但是当IAP增加至15mmHg时，通过超声心电图评估的左心室射血分数并没有显著下降。另一方面，到目前为止，所有研究报告认为在气腹时，全身血管阻力是增加的。这种后负荷的增加不能简单的认为是交感神经对心输出量减少而有的反应。实际上，全身血管阻力的增加在一些没有心输出量下降的病例中同样增加。这种全身血管阻力的增加受患者体位影响。与Trendelenburg体位缓解这种增加相反，头高位会加重
9、这种增加。这种全身血管阻力的增加可以被有血管扩张性的麻醉药物（异氟醚）或直接扩血管的药物，如硝酸甘油或尼卡地平而缓解。,继续,这种全身血管阻力增加的机制被认为是神经激素的作用。实际上，血流动力学的改变恢复正常是逐渐的并需要花费数分钟，这提示神经激素的参与此过程。儿茶酚胺，肾素血管紧张素系统，特别是血管加压素在气腹时都增加释放，可能导致后负荷的增加。然而，只有血管紧张素释放的时间过程与全身血管阻力的增加相平行。血浆血管紧张素浓度的增加与胸腔内压力改变和右心房跨壁压改变相关。腹膜感受器的压力刺激同样导致血管紧张素释放的增加，全身血管阻力和心房压力的升高。然而，是否IAP达到14mmHg就足够刺激压
10、力感受器尚不知道。这种全身血管阻力的升高可以解释，心输出量下降的同时，心房压力升高的原因。使用2肾上腺素受体激动剂，如可乐定或右旋美托咪啶可以显著的减少血流动力学的改变和麻醉药物需要量。,返回,IAP的增加和头高位导致下肢静脉血流淤滞。股静脉血流量随IAP增高和非适应性股静脉流出量减少而减少，甚至在随后的操作过程中同样减少。这些改变可以造成血栓性并发症。尽管在文献中报道了一些血栓病例，实际上腹腔镜手术中的并发症发病率并不升高。 CO2气腹对肾脏功能的影响已有研究报道。尿量，肾脏血流量，和肾小球滤过率在腹腔镜胆囊切除术手术中减少基础值的50%甚至更多。在气腹排气后尿量可显著增加。 CO2气腹对脾
11、脏血流量的影响始终存在争论。在动物实验和人类手术中有显著减少的报道。然而，另外一些研究提示不存在明显改变。Blobner等，比较了猪的CO2气腹和空气气腹的情况，研究发现在空气气腹中脾脏血流量减少，而CO2气腹并不减少。他们的研究提示CO2对脾脏血管直接的扩张作用可能与IAP增加的机械效应相反。腹腔镜术后较少的肠系膜缺血报道提示，气腹对脾脏的影响在临床上并不显著。 由于CO2气腹中的PaCO2增高导致脑血流速率的增加。当维持正常二氧化碳分压时，头低位的气腹并不导致颅内动力学危害。术前存在颅内高压或颅内压正常的实验猪，以及行脑室腹腔分流术的儿童，在CO2气腹中，颅内压并不升高，与PaCO2的升高
12、不相关。术前不存在疾病的妇女，气腹中颅内压力不受影响。在青光眼的动物模型中，气腹仅对眼内压有轻微影响。,返回,气腹中血流动力学显著的改变提出了心脏病患者对这些改变承受能力的问题。在轻度至重度的心脏病患者中，平均动脉压，心输出量和全身血管阻力的改变方式在质上与健康患者相似。在量上，这些改变更加显著。在对包括ASA -级的先前研究表明，尽管术前血流动力学已行调整，术中应用肺动脉导管监测SvO2在50%的患者中下降。这类患者中最严重的血流动力学改变是伴有低氧供的情况下，术前存在心输出量和中心静脉压偏低，平均动脉压和全身血管阻力增高（如，提示血管内容量衰竭）。作者建议术前前负荷增加以代偿气腹时的血流动
13、力学效应。静脉使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治疗由于IAP增高引发的心脏病患者的血流动力学损害。硝酸甘油用于纠正肺毛细血管嵌压和全身血管阻力增高伴有的心输出量减少。尼卡地平可能比硝酸甘油更适合用于这类患者的治疗。如上所述，在气腹中，右心房和肺毛细血管嵌压对心充盈压评价指数不可靠。在气腹的心脏病患者中，后负荷的增加是血流动力学改变的主要因素。尼卡地平选择性作用于动脉阻力血管，并不减少静脉血回流量。所以，这种药物对适于在充血性心力衰竭的患者中应用。因为在某些患者中，血流动力学恢复正常至少需要一个小时，充血性心力衰竭可能发生在术后早期。Dhoste等应用的腹内压（10mmHg）和缓慢充气
14、率（1L/min）时，在老年ASA 级的患者中，未观察到血流动力学的损害。有趣的是，气腹对具有良好血管功能的心脏移植患者的血流动力学的影响微弱。最后，应用持续静注尼卡地平，我们成功的处理了八例腹腔镜下肾上腺切除术。,返回,腹腔镜术中心律失常可能存在几点原因。 自主呼吸麻醉下，二氧化碳气腹过程中， 注意高碳酸血症。然而，腹腔镜术中出现心律失常是否与升高的PaCO2相关被提出疑问。实际上，心律失常与PaCO2并不相关，而在充气早期，PaCO2并不可能升高的时候，也可出现心律失常。 突然牵拉腹膜可能反射性增加迷走神经张力。心动过缓，心律失常，甚至心脏停搏都可能发生。如果患者麻醉过浅或患者已经服用受体
15、阻滞剂。输卵管电凝可激发迷走神经反射。这些反应可以容易而快速的逆转。治疗包括终止充气，给与阿托品，在心率恢复后加深麻醉. 心律紊乱通常出现在病理生理改变最剧烈时的充气早期。因为这点，心律失常通常反映了患有已知或潜在心脏疾病的患者对这些血流动力学改变的耐受性差。 最后，气栓也会造成心律失常。,返回,患者体位取决于手术部位；头低位常用于盆腔手术和肠系膜下手术，头高位适用于肠系膜上手术。另外，患者也常置于结石位。这些体位可能导致，或参与腹腔镜手术病理生理改变或损伤。体位倾斜程度直接影响这些改变的程度。,返回,在正常血压的患者中，头低位导致中心静脉和心输出量的增加。实际上，由于稳定心血管状态的全身血管
16、扩张和心动过缓，导致静脉流体静压增高，对压力感受器刺激加强。尽管在全麻下不同的反射可能导致损害，这种腹腔镜下体位导致的血流动力学改变无明显异常。然而，有冠状动脉疾病的患者中心血容量和压力变化较大，特别心室功能差的患者，可能潜在性的增加心肌氧. Trendelenburg位可能同样影响脑部循环，特别是颅内顺应性降低的患者，会导致眼内静脉压增高（这会导致急性青光眼加剧）。尽管能增加上半身血管内压力，头低位降低了盆腔脏器的跨壁压，同时增加了气栓的危险性。 头高位引起静脉回流减少，会导致心输出量和平均动脉压的降低。气腹引起的心输出量的下降会引起血流动力学的改变。卧位越倾斜，心输出量下降越明显。 在头高位回出现下肢静脉淤滞，结石位因为膝部固定会加重淤滞。因为气腹进一步增加了下肢的血液池，任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。下肢不要捆绑过紧，腘窝部位尽量避免压力。,返回,头低位容易造成肺膨胀不全。头低位过度倾斜会导致功能性残气量，肺总量，和肺顺应性下降。应当注意到肥胖，年老或虚弱的患者这些改变更显著。在健康患者没有显著问题。头高位通常更适于呼吸。腹腔镜术中改
