妇产科妊娠合并肝炎

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1、妊娠合并肝炎,按病原分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六种肝炎，以乙型肝炎最多见，且易发展为急性重症肝炎，其病死率为非孕妇的2倍。乙肝病毒可通过胎盘感染胎儿，母婴垂直传播率达90%以上。,诊断,（一）病史 有型肝炎接触史，或输血、注射血制品史。 (二)临床表现 1、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上付胀痛。 2、重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤粘膜下出血、呕吐、精神迟钝、昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。 3、妊娠早期时可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期阴宫体升高，肝脏不宜扪清。 4、尿色加深如茶色，宫膜、皮肤黄染。,（三）实验室检查,1、尿三胆阳性，血清胆红素增加17.7 2、血清丙氨酸转氨酶（SALT）和

2、天冬氨酸转氨酶（SAST）升高，前者较为灵敏，诊断价值较大。 3、若SAST 40 需进一步测定出凝血时间、血小板计数、sb/sb、乙肝二对半抗原抗体、凝学酶原时间、纤维蛋白原及血糖等。,（四）重症肝炎的诊断标准,有下列四项之一或一项以上者： 1、总胆红质171 2、凝血酶原时间30s。 3、出现腹水或出血倾向者。 4、胆红质升高而SALT下降，即胆酶分离。 重症肝炎时，血中氨基酸增加，血清清蛋白下降，A/G比例倒置。合并DIC时，可出现凝血酶原时间延长，血小板计数下降，血纤维蛋白原下降;血3P试验阳性。,（五）辅助诊断,1、超声检查了解肝脏大小。 2、肝脏穿刺 肝活检对肯定诊断及鉴别诊断有较

3、大意义。,处理,确诊为肝炎转市妊娠合并肝炎治疗中心（市传染病医院）治疗 （一)一般治疗支持疗法 1、地脂饮食补充蛋白质，大量维生素B、C、K。 2、包干药物肌苷0.2g，每日一次肌注，肝泰乐0.1-0.2g，每日三次，口服。 3、退黄疸 丹参2ml*10支或茵 黄2ml*10支加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每日一次。,（二）重症肝炎,1、进低脂肪、低蛋白质、高碳水化合物饮食。 2、补充凝血因子，早期输血、输清蛋白。 3、降血氨14-AA-800氨基酸250-500ml加入等量葡萄糖溶液静滴。 4、促肝细胞生长，诸如干扰素300万u/d皮下或静注，可连用7日，胰高血糖素1mg和胰岛素8u加

4、入10%葡萄糖500ml静滴，以及促肝细胞生长的生物制品溶液。 5、预防感染采用对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌素等。,（三）产科处理,1、妊娠早期首先积极治疗肝炎，病情好转后，考虑人工流产。人流前给于维生素K以防术时出血.。 2、妊娠中期尽量避免终止妊娠，一般允许妊娠连续，若病情加重，发展为重症肝炎时，给于终止妊娠。 3、妊娠晚期先兆早产可给于安胎处理。重症肝炎则及早终止妊娠。 4、分娩期 普通型肝炎，如无产科指证，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者外。 （1）第一产程：止血药，如维生素K1120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和

5、少血浆，注意凝血功能的变化。 （2）第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射催产素。 （3）第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。 （4）产后：观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。,分娩期处理,4、分娩期 普通型肝炎，如无产科指证，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者外。 （1）第一产程：止血药，如维生素K1120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少血浆，注意

6、凝血功能的变化。 （2）第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射催产素。 （3）第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。 （4）产后：观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。,（四）新生儿处理,1、对每一新生儿留脐血作乙肝二对半抗原抗体检查。 2、不宜母乳喂养。 3、主动免疫法 所有新生儿均注射乙肝疫苗，时间为出生当日、1个月及6个月各注射一次共3次，对HBsAg及HBeAg均为阳性孕妇所分娩的新生儿亦可同时在

7、出生当日注射乙肝高效免疫球蛋白（HbIg）1ml,以后3个月、6个月各注射0.5ml。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并糖尿病，旨在原有糖尿病的基础上合并妊娠；或妊娠前为隐形糖尿病，妊娠后进展为临床糖尿病；或妊娠后新发糖尿病。妊娠新发糖尿病另称妊娠期糖尿病（GDM）。,妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus),1、两次空腹血糖5.8mmol/L 2、糖耐量试验两次异常 3、任意血糖11.1mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L,妊娠对糖尿病的影响,妊娠期：肾脏排糖阈降低；雌孕激素具有抗胰岛素作用；血容量增加，胰岛素相对不足。 分娩期：酮症酸中毒 产褥期 ：胰岛素的

8、需要量相对减少,糖尿病对妊娠的影响,分娩并发症增加 易感染 羊水过多 胎儿畸形 巨大儿增加，剖宫产率增加 胎儿宫内窘迫、死胎死产、早产,诊断,（一）糖尿病史 孕妇家族有糖尿病史；过去分娩有巨大儿、羊水过多或不明原因的死胎、死产、新生儿死亡或胎儿畸形；此次胎儿过大、羊水过多、孕妇过度肥胖。 （二）临床表现 有多饮、多尿、多食；或外阴瘙痒；阴道、外阴反复的念珠菌感染或经常易患皮肤疖肿、毛囊炎者。,（三）辅助检查,1、尿糖阳性 2、糖筛选阳性者 口服葡萄糖50g,服后1h时血糖值7.8mmol/L即140mg/dl。 3、空腹测定血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。 4、葡萄糖耐量试验 （O

9、GTT） 试验前晚10：00后禁食，试验日晨将75g葡萄糖溶于200ml温开水中，5min内服 完，取空腹及服糖后1、2、3h静脉血，测定血糖值分别为5.6mmol/L(105mg/dl)、10.5mmol/L(190mg/dl)、9.2mmol/L (165mg/dl),8.0mmol/L(145mg/dl),4项中有2项上限者为耐糖量异常，可作为糖尿病的诊断。,处理,（一）孕期母体监护 宜在内科或内分泌科医生密切配合下进行。 1、早孕检查出现血压20/13.3kpa(150/100mmHg)，心电图示冠状动脉硬化，肾功能减退或眼底检查有增生视网膜病变者，不宜妊娠，应作人工流产。 2、饮食管

10、理 一旦诊断为糖尿病，即要饮食控制，按标准体重（孕妇标准体重为身高-100）计算，热量为每日125.5146.4KJ(3035kcal/kg)。饮食中蛋白质为每日1.52g/kg,脂肪为每日1g/kg,其余为碳水化合物，按1/5、2/5、2/5每日1/7、2/7、2/7、2/7每日3或4餐分配。3日后复测空腹血糖及三餐前尿糖。如控制不理想，空腹血糖5.8mmol/L(100mg/dl)可加用胰岛素治疗。,3、胰岛素治疗,（1）用量计算：根据空腹血糖值确定一日用量，分次给于。或按下列公式计算出体内多余葡萄糖： 体内多余糖量(mg)= 所得血糖值mg-100 *10*kg标准体重*0.6 再按每2

11、g葡萄糖需1u胰岛素计算所需胰岛素用量孕前胰岛素依赖的患者，早孕用量同孕前用量，孕后期用量较孕前增加50%60%。空腹血糖6.78.3mmol/L(120150mg/dl),不肥胖者为0.30.4u/kg标准体重，肥胖者为0.50.7 u/kg标准体重。空腹血糖8.3mmol/L(150mg/dl)，不肥胖者早孕0.7 u/kg标准体重，晚孕1 u/kg标准体重，肥胖者剂量需增加。,（2）具体用法,孕34周前可先用常规胰岛素（RI）治疗，待稳定后改中效鱼 精蛋白锌胰岛素（NPH）或长效鱼 精蛋白锌胰岛素（PZI）制剂合用，合用时总量不变，但每日只注射2次，早餐前注射总量的2/3， NPH： R

12、I=2：1或PZI： RI=3：1，晚餐前注射总量的1/3。孕34周后采用RI三餐前皮下注射，1/5量用于早餐，午、晚餐前各2/5。 以后根据每餐前尿糖结果更改。原则上尿糖（+）不增加胰岛素；尿糖（+ +），增加24u胰岛素；尿糖（+ + +），增加8u胰岛素；尿糖（-），则减少4u胰岛素。使血糖控制在5.87.0 mmol/L(100120mg/dl)之间。,4、治疗中需注意事项,孕妇除常规检查外，还需作下列检查 （1）肾功能监护：每次复诊作尿常规，及时发现肾血管病变及泌尿道感染，必要时作尿培养、血尿素氮、肌酐、尿酸测定，并每12个月复查一次。 （2）眼底和EKG检查：必要时每12个月复查一

13、次。,（二）胎儿监护,1、经B超等检查确定为畸胎者，终止妊娠。 2、 B超检查 1820孕周常规检查，以后密切随访胎儿生长发育，及时发现异常情况。 3、胎儿情况监护 胎动计数; 胎心监护；生物物理监测。孕36周前发现有胎儿宫内窘迫时测羊水L/S（卵磷脂/鞘磷脂）比值，适时计划分娩。,(三)分娩的处理,1、住院及分娩时间 （1）无并发症的White A级孕妇38周入院，可等待自然分娩。 （2）胰岛素控制良好的孕妇，孕36周入院，38周分娩。 （3）并发妊高征，羊水过多，胎盘功能不全，过去有死胎、死产者更应在 孕34周前入院，孕36周左右终止妊娠。 （4）White分类D级以上伴IUGR者，于孕3

14、234周入院， 34周左右可考虑终止妊娠。妊娠 36周考虑终止妊娠者，宜作羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg促胎肺成熟。,2、分娩方式,（1）阴道分娩注意点：减少产妇体力消耗，缩短产程；避免创伤性难产手术；注意无菌操作，防感染；须防产后出血。 （2）选择性普宫产指征：糖尿病史10年以上，伴血管病变；并发IUGR或妊高征等，病情较为严重者；巨大儿；胎为不正；过去有泡宫产史，死胎、死产史；胎儿胎盘功能减退、羊水过少、胎儿窘迫 ；引产失败。,3、分娩前后胰岛素的应用,临产或手术时改胰岛素静脉滴注，停用皮下注射。血糖3.856.05 mmol/L(7

15、0110mg/dl)者用RI 8u+5%葡萄糖液1000ml静滴持续8h。血糖6.058.25 mmol/L(110150mg/dl)者用RI 12u+5%葡萄糖液1000ml。血糖8.25 mmol/L(150mg/dl)者用RI 16u+5%葡萄糖液1000ml。滴注期间测定血糖值，使其维持在4.486.72 mmol/L(80120mg/dl)之间。每次尿液作尿糖及尿酮测定，以调节RI用量。分娩后胰岛素用量改为孕晚期量的1/4皮下注射。产后1周左右，胰岛素用量恢复到孕前，孕前不需用胰岛素者，产褥期也不用。,（四）新生儿,不论体重多少都应按早产儿处理，为防止早产儿低血糖，可在出生后1h喂25%葡萄糖液1030ml，以后每4h一次，连续24h，必要时给10%葡萄糖液按每日60ml/kg静滴，24h开始哺乳。,