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1、异氟烷与恩氟烷相比有哪些优缺点？,优点： 生物转化极少，代谢率大约是恩氟烷的1/10 CNS： 抑制，脑电图无惊厥性棘波和肢体抽搐，可用于癫痫病人。 脑血管扩张、血流增加，ICP增高，程度轻、短（过度通气控制）；,循环系统： 对循环的抑制弱于恩氟烷，整体实验中异氟烷对心肌的抑制比氟烷、恩氟烷小得多。 每搏量减少，心率加快，使心排出量在1-2MAC内无明显减少，保障重要脏器血供； 降低冠脉阻力，不减少甚至增加冠状血流量，降低心肌耗氧量。 心脏麻醉指数大，为5.7，心血管安全性高 呼吸系统： 抑制比恩氟烷轻 使收缩的支气管扩张 对肝肾的 毒性低于恩氟烷,缺点：,有刺激性气味，诱导并不比恩氟烷快 降
2、低眼内压程度弱于恩氟烷 弥散性缺氧：由于N2O的吸入浓度高、体内贮量很大，停止吸入后的最初几分钟内，体内大量N2O迅速从血液进入肺泡，使肺泡内氧被稀释而分压下降。,静 脉 麻 醉 药,intravenous anesthetics,徐州医学院麻醉药理学教研室 王丹,一、定义和分类,一、定义 二、分类：按照化学结构 巴比妥类静脉麻醉药 硫喷妥钠 thiopental sodium 非巴比妥类静脉麻醉药 1.丙泊酚 propofol 2.氯胺酮 ketamine 3.依托咪酯 etomidate 4.羟丁酸钠 sodium hydroxybutyrate,二、理 想 条 件,易溶于水，溶液稳定，可
3、长期保存 对静脉无刺激性，注射无痛 具有催眠、遗忘、镇痛、肌松作用 对呼吸、循环影响小，安全范围大 麻醉深度易于调控 可重复使用，无蓄积 起效快，诱导平稳，苏醒快 有特异拮抗剂,三、优点和缺点,优点： 经济、方便，不需特殊设备 无呼吸道刺激性；不污染手术室空气 诱导、起效快 化学性质稳定、无燃烧、爆炸 缺点： 作用不完善，均无肌松作用，多数无镇痛作用 消除有赖于肺外器官，难以迅速排除，多有蓄积 可控性差，苏醒慢，术后有倦怠和嗜睡 麻醉分期不明显，表现不典型，不易识别,第一节 巴比妥类静脉麻醉药,（barbiturates）,镇静、催眠、抗惊厥、麻醉作用,硫喷妥钠 thiopental sodi
4、um,体内过程 超短（速）效类静脉麻醉药，脂溶性高： iv，10s起效，30s达峰，维持15-20min。 再分布 脑组织 骨骼肌（15min） 脂肪（系数11） 酸中毒时解离程度减少，进入脑组织的药物增多，故酸中毒将使硫喷妥钠麻醉加深，碱中毒时则相反。 肝脏降解速度慢，单次注射24小时仍有注射量的 30%未被降解。半衰期11.6h。 易透过胎盘,药 理 作 用,1. CNS：迅速、短暂 15-30s意识消失；1min达最大效应，15-20min“初醒”，继续睡眠3-5h，“宿醉”现象。 脑电图的变化类似自然睡眠，由清醒状态时的波形渐变为高幅、低频的和波，直至出现爆发性抑制，最后呈坪台状，恢复
5、正常需要48小时。 双频谱指数（bispectral index,BIS)55 无镇痛、肌松作用。亚麻醉剂量使痛阈降低。 脑血管收缩，脑血流减少，颅内压下降；降低脑代谢率和耗氧量脑保护作用 抑制体感诱发电位和听觉诱发电位,2. 循环系统：明显抑制 抑制心肌收缩力，使心脏指数降低 容量血管扩张（抑制延髓血管活动中枢和降 低中枢性交感神经活性），血压下降 -血容量正常：血压一过性 -低血容量，严重高血压，心功能不全以及使用受体阻断药，血压明显 不增加心肌的应激性，一般不引起心律失常,3. 呼吸系统：明显抑制 呼吸抑制明显： 机制：抑制延髓、脑桥呼吸中枢 呼吸频率减慢、潮气量减少、甚至呼吸暂停 易诱
6、发喉痉挛和支气管痉挛： 气管插管、呼吸道置入、喉罩 机制：交感神经受抑制，副交感神经作用相对占优势,4. 其他作用 对肝肾损害轻： 肝功能差的患者，嗜睡时间延长。 肾血流量和GFR降低，尿量减少，恢复较快 对消化系统的影响： 松弛贲门括约肌引起返流误吸 其他：降低眼压；对糖代谢无影响；血钾一过性下降；深麻醉时抑制宫缩。,临 床 应 用,淡黄色粉剂，易溶于水；药液强碱性pH 10.511；室温下可保存24h。 全麻诱导 控制惊厥、抽搐：局麻药中毒、高热、癫痫、破伤风引起 小手术：体质好，病理活检，体表小肿物切除 脑保护：颅脑手术时降低颅内压 预防及治疗脑缺血缺氧性损伤,不 良 反 应,呼吸、循环
7、抑制；诱发喉痉挛；反流误吸 变态反应或类变态反应：1/3万 强碱性：注入动脉引起收缩，肢体和指端剧痛普鲁卡因、罂粟碱，解除动脉痉挛 酶诱导作用诱发卟啉症急性发作。,禁 忌 证,呼吸道疾病； 支气管哮喘； 卟啉症（紫质症）； 心功能IV级、心血管状态不稳定的情况：如休克、脱水 。,第二节 非巴比妥类静脉麻醉药,1.丙泊酚 propofol 2.氯胺酮 ketamine 3.依托咪酯 etomidate 4.羟丁酸钠 sodium hydroxybutyrate,丙泊酚 propofol 又名异丙酚、二异丙酚,一、理化性质 脂溶性高，不溶于水，制剂为乳剂 化学结构与已知任何一类静脉麻醉药均不同 二
8、、体内过程 脂溶性高，达峰效应时间90s，蛋白结合率95% 肝脏降解，代谢产物无药理活性， 适合连续静脉输注维持麻醉；T1/2=0.5-1.5h 三、作用机制：与GABAA受体结合，增强GABA作用,药 理 作 用,1.CNS： 起效快，诱导平稳、迅速，短效 苏醒快而完全，醒后无宿醉感 BIS与血药浓度相关良好，BIS 随镇静的加深和意识消失逐渐下降 有抗惊厥作用，呈剂量依赖性 降低脑血流量、脑代谢率和颅内压 镇痛作用不确定、无肌松作用,2.呼吸系统： 明显抑制呼吸：呼吸频率减慢，潮气量减少，偶见呼吸暂停(30-60s) 3.心血管系统： 明显抑制心血管： CO，心脏指数和每博指数， SVR，
9、BP 外周血管扩张，直接心脏抑制作用 4.其他：对肝、肾及肾上腺皮质功能无影响；类变态反应；拮抗D2受体产生止吐作用,临床应用与不良反应,优点：快速、短效；苏醒迅速而完全；不易蓄积 应用：麻醉诱导；麻醉维持；镇静（ICU病人、椎 管内麻醉辅助镇静）；门诊 不良反应： 呼吸、循环抑制明显 可引起注射部位疼痛和局部静脉炎,异丙酚输注综合征,异丙酚输注综合征：6.5mg/kgh（低于5mg/kgh不出现）时间2448h，出现不明原因的心律失常、代谢性酸中毒、高血钾、心肌细胞溶解，心衰致死。 抑制脂质代谢及血小板功能 小儿也类似患儿血脂增高； 多发生在脑外伤病人及小儿 16岁以下不推荐用于ICU镇静,
10、氯胺酮ketamine，KTM 俗称“K粉”,一、体内过程 右旋体麻醉效价为左旋体4倍，易溶于水 脂溶性高诱导快 有再分布现象苏醒迅速 肝脏代谢去甲氯胺酮仍有药理活性； F口服=16.5%，因去甲KTM也有镇痛作用，可用于小儿麻醉前用药。 酶诱导作用加速自身代谢。T1/2 =1-2h,药 理 作 用,一、中枢神经系统 诱导快（30s），苏醒迅速（0.5-1h） 1. 独特的麻醉体征：“分离麻醉” 应用氯胺酮后呈木僵状：意识消失但眼睛睁开凝视，眼球震颤；角膜反射，对光反射，咳嗽反射，吞咽反射存在；肌张力增加，少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动。,2. 镇痛作用显著（体表）；对内脏痛效果差。 3
11、. 脑血流，脑耗氧量，颅内压过度 通气可改善。 4. 苏醒期出现精神运动反应：噩梦、幻觉、谵 妄、恐怖感等安定、咪达唑仑减轻。,中枢作用机制 全麻作用：NMDA-R非竞争性阻断药 镇痛作用：选择性阻断脊髓网状结构束对痛觉的传导；激动阿片受体 精神运动反应：激活边缘系统,二、心血管系统（不同状态病人表现不同） 1.作用： 直接抑制心肌的作用； 兴奋中枢交感神经，使CA释放增多 抑制去甲肾上腺素的再摄取 2.临床表现： 交感活性正常病人：兴奋 交感活性减弱病人和危重病人：抑制,三、呼吸系统： 抑制轻：频率和潮气量，很快恢复 松弛支气管平滑肌，增加肺顺应性 适用于“哮喘” 唾液、支气管分泌物增加，可
12、能诱发喉痉挛 阿托品； 咳嗽、呃逆：小儿较成人多见 四、其他作用： 眼压升高 不影响肝肾功能 收缩妊娠子宫，并增加收缩频率,氯胺酮的优点及临床应用,优点：对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差；诱导迅速；对呼吸、循环影响轻微。 临床应用： 用于短时的体表小手术，如烧伤清创、更换敷料、切痂、植皮等； 小儿基础麻醉； 血流动力学不稳定病人的麻醉诱导：对低血容量的病人需补充血容量 给药途径：静脉、口服、肌内,氯胺酮的缺点及不良反应,苏醒期精神运动反应。（成人较儿童更易发生） 精神激动、梦幻现象，少数出现复视、视物变形，甚至一过性失明。 苯二氮卓类可减轻 循环兴奋或抑制； 恶心、呕吐、误吸；喉痉挛、支气管
13、痉挛； 连续应用会产生耐受性和依赖性！ 禁忌证：严重高血压；肺心病；肺动脉高压；颅内高压综合征；心功能不全；甲亢；精神病等。,依托咪酯 etomidate,理化性质 右旋异构体有镇静、催眠作用 在酸性pH条件下为水溶性，而在生理性pH条件下则成为脂溶性，临床用的为溶于丙二醇的制剂。 体内过程 迅速进入脑和其他血流丰富的器官（起效快）；从脑向其他组织转移亦快（苏醒快） 肝脏酯酶水解，T1/2=2-5h 作用机制 可能作用于GABA-R,药 理 作 用,1.对CNS的影响： 起效迅速、诱导安静平稳、苏醒迅速。作用强度是硫妥的12倍。 降低颅内压和脑耗氧量，脑灌注压维持正常 脑保护作用 无镇痛、肌松
14、作用。,2.心血管：对心功能无明显影响突出优点 心率略减慢，外周阻力稍下降，CO 扩张冠脉，不增加心肌耗氧量适于冠心病、瓣膜病、心脏储备功能差者。 3.呼吸抑制：与丙泊酚类似 4.其他：不影响肝肾功能；不释放组胺；快速降低眼内压；,优点及临床应用,优点：起效快，作用强，清醒迅速而完全，优于硫喷妥钠。 临床应用： 麻醉诱导：单次剂量可维持麻醉6-10 min。由于用药后体内皮质激素释放量减少，促皮质素的效应消失，遇有免疫抑制和脓毒血症者，以及进行器官移植术时使用应格外慎重或禁用。 麻醉维持：须合用麻醉性镇痛药、肌松药 门诊、小手术,不 良 反 应,局部刺激性：注射部位疼痛(1050%)、局部静脉
15、炎(8%) 诱导期兴奋：肌颤、肌肉强直，类似抽搐 预先注射咪达唑仑或芬太尼可减少其发生 抑制肾上腺皮质功能：抑制11-羟化酶有关，ICU病人不宜长时间使用 术后恶心、呕吐：30%,羟丁酸钠 sodium hydroxybutyrate,易溶于水，水溶液稳定，无色透明。 临床应用较少，因为无镇痛 作用和可控性差 ； 毒性小，呼吸循环抑制轻，代谢产物产生能量 国内用于复合麻醉。 体内过程： 口服能吸收，但易致呕吐，一般均静注 通过血脑屏障稍慢，需转化为-丁酸内酯后起作用起效慢，需15-20min。 几乎全部在体内代谢，参与三羧酸循环，并产生能量。,药 理 作 用,1. CNS 催眠作用：近似生理睡眠，呈剂量依赖性 不影响脑血流、颅内压 无镇痛、肌松作用，可增加镇痛药和麻醉药作用 对缺血器官有保护作用 2. 心血管系统 轻度兴奋 血压稍增高，脉压，脉搏有力、心率，心排出量不变或 增加心肌对缺氧的耐受力 外周血管扩张，毛细血管充盈良好，肤色红润,3. 呼吸抑制 轻 潮气量稍增加，呼吸频率稍慢，通气量不变。 *剂量过大也会引起呼吸抑制 4. 其他 无肝、肾毒性 可用于黄疸病人； 使血钾转入细胞内，产生一过性低钾 低血钾慎用,机制及临床应用,机制： 是GABA中间代谢产物，模拟GABA的作用产生催眠作用 临床应用： 麻醉维持：需合
