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1、强化护理不良事件管理 促进护理安全文化建设摘要： 护理不良事件因其带来的诸多社会危害已引起国内外各级医疗机构的广泛重视。如何减少或控制护理不良事件发生是护理管理的重要内容和首要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。多年来，我院对护理不良事件进行系统管理，深入探讨、科学实践，现已形成包括实施护理不良事件分类管理、建立护理不良事件上报制度、强化系统建设持续改进等一整套的护理不良事件管理模式，在护理不良事件管理方面积累了一定经验。关键词： 护理不良事件；护理不良事件上报；护理管理护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌
2、倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件1。不良事件普遍存在，有研究显示，美国每个ICU住院患者在治疗当中，每天平均出现1.7个医疗不良事件 2，并可由于不良事件的发生，导致患者平均增加6-9个住院日3-6。因此，积极采取举措，防范与降低护理不良事件已成为全球医疗护理界的共识。至今，我院对护理不良事件进行系统管理已近20年，形成了包括实施护理不良事件分类管理、建立并启动护理不良事件上报制度、运用全面质量管理理论分析原因、强化系统建设持续改进等一整套的护理不良事件管理模式，在护理不良事件管理方面积累了一定经验， 现介绍如下。1护理不良事件分类管理目前国内
3、尚没有统一的护理不良事件分类标准。我院依据北京市护理质控中心出台的相关标准，根据护理不良事件对患者造成的影响，将护理不良事件分为隐患事件、未造成后果事件、微小伤害事件、中等程度伤害事件和警告事件7。隐患事件，指流程上的漏洞，有导致护理不良事件发生的风险；未造成后果事件，亦称工作缺失，虽然发生错误，但未给病人机体或功能造成任何损害；微小伤害事件，即给病人造成微小伤害但不需要任何处理即可完全康复的事件；中等程度伤害事件，给病人造成伤害，且需要采取相关措施予以处理的事件；警告事件：非疾病自然进展过程的非预期死亡事件或造成病人永久性功能丧失的事件，即死亡事件或重度伤害事件。为方便管理，我院将护理不良事
4、件进一步细化为用药错误、输血错误、皮肤压疮、跌倒、坠床、非计划性拔管、意外伤害（烧伤、烫伤、误吸、约束意外、自伤或自杀、医疗用物或医疗仪器造成的伤害、手术清点错误、药物外渗、走失）及其他八项。通过实施细致化的护理不良事件分类管理，明确护理不良事件的种类，有针对性地提出防范措施，大大提高了管理者的管理效率。2 建立并启动护理不良事件上报制度我院自2006年实行非惩罚学习型护理不良事件上报以来，已形成较完备的护理不良事件上报制度。为保障上报渠道通畅，护理部质控组划分专人负责上报工作。对已发生的护理不良事件，由当事人立即向护士长汇报，护士长上报发生事故的经过、原因、后果，并填写护理不良事件报告单。科
5、室24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。如遇严重护理差错或事故要求立即电话上报护理部，并在24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。差错或事故发生后，科室与病房要组织护理人员进行讨论，分析原因，查找缺陷，提出改进措施，修订工作流程，做到无缝隙管理。对有意隐瞒的科室或个人，发现后将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。对于护理安全隐患，科室可随时上报，并填写“医疗护理风险防范（堵漏）报告表”。 这种护理不良事件上报制度，即能保障自下而上的上报渠道通畅，又能方便管理者开展自上而下的学习整改，大大提高了管理效率。3运用全面质量管理理论分析原因随着学科融合趋势的增强，全
6、面质量管理（Total Quality Control, TQC）这一管理学理论逐渐被医学界接受，并在临床管理工作中发挥着重要作用。TQC强调“全企业、全员参与和全过程”的质量管理理念，强调人、机、料、法、环是影响质量的主要因素，对其中任一因素的忽略，都会造成产品质量全局性的失误8。我院通过运用全面质量管理理论，从人、机、料、法、环5个方面对护理不良事件进行原因分析。3.1 人，指提供照顾者即护士英国心理学家Reason的护理差错管理理论认为，“是人就会犯错误，即使最好机构内最优秀的工作人员都有可能犯错误”9。阳世伟等10研究报道护士个人因素导致不良事件比例为32%。黄金等11研究报道由于护士
7、未尽到告知义务，包括未告知患者使用镇静剂后预防跌倒、使用热水袋时避免烫伤而造成的护理不良事件占9.8%。护士作为护理操作的实施者，由于违规操作、评估不足、宣教不到位、与患者沟通不良、责任心不强、马虎大意、知识缺乏等极易导致护理不良事件的发生。因此，加强护理人员培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，把好用人质量关是减少护理不良事件发生的有效手段。3.2机，主要指医疗仪器设备随着医疗器械的广泛使用，先进的医疗设备在诊断、救治、康复等方面发挥着无可替代的作用。在给患者带来益处的同时，仪器设备出现故障无法正常使用或使用中突发意外也为不良事件的发生埋下了隐患。如输液泵电脑系统故障导致液体未按设定速
8、度输入患者体内；电热毯温度感应器失灵导致患者烫伤；平车、轮椅刹车不灵导致患者跌倒等。国家药品不良反应监测中心统计数据显示，从2003年监测到医疗器械不良事件366例，到2007年监测到12374例，5年增长近34倍12。因此，有关部门应切实做好医疗仪器设备的定期维护保养和监控工作，切实保证医疗设备安全可靠地运转。3.3料，包括耗材、药品和血液制品等临床使用的药品及医疗耗材种类繁多，且部分物品相似度极高，辨识难，不易区分，为护理不良事件埋下了隐患。如硫酸庆大霉素注射液与盐酸异丙嗪注射液外观相似，护士发药时极易误将盐酸异丙嗪作为硫酸庆大霉素给病人服用；肠外营养液的输入接头与深静脉导管输入接头为同一
9、型号，极易发生肠外营养液误输入深静脉的情况。为防止此类护理不良事件的发生，我院对辨识难、区分难、易混淆的医疗耗材及药品设计统一的标识贴于显眼处加以区分，收到了良好效果。3.4法，即各种法律法规和规章制度护理各项规章制度及行业规范，为规范指导护士行为，减少护士工作差错提供了标准。然而在临床实际工作中，一方面护理各项规章制度及法律法规尚不健全，护士在某些情况下无法可依或错法错依，另一方面，基于目前我国的护理发展现状，临床护理工作繁重而护士人力相对不足，得不到及时补充，因此护士为了完成工作内容，往往出现不规范操作甚至违规操作，为护理不良事件的发生埋下了隐患。因此，进一步建立建全护理各项规章制度，严格
10、管理护士的操作，是降低护理不良事件发生率的有效手段。 3.5环，是指环境患者的住院环境对患者安全极为重要，环境隐患可对患者的人身安全造成极大威胁。如湿滑不平的地面及光线不足的场所易致患者跌倒；医院阳台未实施封闭管理，抑郁患者从阳台跳楼自杀等。因此注重医院环境治理，彻底排查环境安全隐患，是保障患者安全，减少护理不良事件发生的重要途径。4强化系统建设持续改进，制定有效护理不良事件管理对策4.1 营造护理安全文化氛围，助力医院安全文化发展近几年，医疗安全问题已成为医患关注的焦点，Carolyn13指出，在医院和医疗机构建立安全文化，是改进医疗安全的第一步。积极的医院安全文化的重要标志是“针对系统+非
11、惩罚性环境”，实行非惩罚性护理不良事件上报，正是推动医院安全文化发展的有力一环。4.1.1 采取积极措施，鼓励护士主动上报医护人员全面、真实地报告不良事件是报告系统成功运作的基础。然而，即使在建立了非惩罚性报告制度并进行了相关培训后，许多护士仍担心上报后受到批评，影响个人的职业发展，导致护理不良事件报告率仍然很低14。我院护理部作为安全文化的倡导者和推动者，一方面对主动上报的科室或个人兑现非惩罚承诺，并对上报多的科室和个人给予物质和精神奖励；另一方面采取强制上报与主动上报相结合的方式，由质控组专人负责上报工作，以提高上报率，保障上报数据更能反映临床实际情况。同时，护理部每年在全院范围内开展质量
12、安全主题活动，定期深入基层巡视和指导，帮助一线护士将安全思想和理念深化到日常工作中。4.1.2 加强护士培训，提高护士安全意识护理部每年都会定期举办职业素质系列教育活动，如传承协和精神座谈会、励志讲座、演讲比赛等，以培养护士的责任心与慎独精神。我院每年还会开展法律法规和安全知识培训，通过组织典型案例讨论、召开护理不良事件分析会等形式，提高护士法律意识、风险管理能力和沟通技巧，在保护患者安全同时，也保护护士自身安全。为适应医学的飞速发展和药品的不断更新，护理部每两周组织专科知识与技能继续教育大课，帮助临床护士及时更新知识，提高专业水平，防范护理不良事件发生。护理部规范新护士岗前培训，将新护士岗前
13、培训时间定为一年，内容侧重护理安全、应急预案及规范化管理等方面，以减少新护士护理不良事件的发生率。加强进修护士、实习护生的入院教育，护理部组织其脱产学习2天，主要学习护理差错防范、消防安全等内容。4.1.3 加强患者教育，提高其管理自身安全的参与度许芸等15报道表明，患者自身因素导致护理不良事件占22%，因此护患有效沟通和患者配合是减少护理不良事件发生的有效手段。为使患者积极参与到自身安全管理中来，护理部要求护士将预防跌倒、坠床等意外事件作为患者入院宣教的重要内容，制作并下发图解式专科疾病、手术、特殊检查注意事项、用药作用及副作用等健康教育材料，引起患者和家属重视，帮助患者和家属知晓医疗常识性
14、知识，提高患者治疗和护理的依从性，降低安全风险。4.2完善再造工作流程4.2.1统一患者身份核对信息。全院护士一律使用患者姓名、床号和病案号三种信息作为身份识别的统一方式。护士在给药、标本采集、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动前请患者自己说出姓名，并与腕带信息核实，确保患者信息无误后方进行操作。4.2.2完善配液流程。据统计，我院给药错误事件中配液错误占25%，分析原因主要是护士配液后立即扔掉药品安瓿，导致输液护士再次核对时缺少核对证据。鉴于此，我院护理部统一要求保留配液后的空安瓿，输液护士核对后再弃之，大大减少了我院因配液错误导致的给药错误事件。4.2.3健全转科交接流程。制定危重症患者
15、、手术患者、新生儿、介入治疗患者转科交接单，规范转科患者的评估内容，包括生命体征、用药、引流、皮肤等情况，同时统一书写标准，保证转科患者治疗护理连贯性、安全性和信息转递的准确性。4.2.4完善信息支持系统建立HIS网络报告系统是实现统一、方便、快捷报告的有效途径。我院HIS系统建立专门不良事件上报系统，任何医护人员均可登录HIS系统随时上报。上报内容和项目采取表格勾选式，减少语言描述，以节省报告者的书写时间与精力。除此之外，在全院范围内推行使用PDA执行用药医嘱，即扫描腕带条码核对患者身份。同时PDA能够显示所有未执行的用药医嘱，护士无需打印医嘱执行单，避免医嘱遗漏现象。使用PDA信息手段有效
16、避免了患者信息错误及执行单打印错误等事件的发生。4.3优化改进管理制度护理部严格落实护理核心制度，完善工作指引和操作流程。护理单元针对科室的实际情况，细化每个制度的流程指引，使护士在工作过程中逐步规范化，减少不良事件的发生。4.3.1加强高危药物及相似药物管理制定高危药、相似药目录，便于医务人员明确其范围；制作高危药、相似药统一警示标识，并统一粘贴位置（药品标签正文左侧粘贴“高危”标识，右侧粘贴“相似药”标识），提醒医务人员谨慎使用和拿取高危药、相似药。规范药品的存储与摆放，所有药品按标签固定存放位置，相似药必须分开摆放，以减少取错药物。4.3.2加强基数药管理为防止药品过期、变质或破损，减少药品的日常存储、保管、清点、检查等工作，减少药品拿取错误，我院采取减少病房基数药种类和数量的方法，要求病区配备的基数口服药、注射剂及外用药等总品种数45种，并以满
