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1、医药价格改革背景下公立医院成本控制的综合改进(2018年）摘要：控制医疗费用增长，降低病人就诊负担是公立医院医疗服务公益性的体现。2015年底，江苏省正式实施了医药价格综合改革，在此背景下，医院通过采取日间手术、规范药品使用、管理卫生材料、完善绩效考核等多种方法，实现了成本和病人负担的控制。关键词：公立医院 零差率 病人负担 成本一、项目背景2015年10月底，无锡市正式实施了城市公立医药价格综合改革，取消药品加成，降低大型检查和化验收费，适当提高体现医务人员劳动价值的诊疗项目价格。医药价格的调整使患者有了医疗费用降低的心理预期，同时上级部门对公立医院的绩效考核也明确提出了控制医疗费用增长的要
2、求。因此，我们提出的医药费用控制目标为：在剔除社会物价上涨的基础上，实现医疗费用的“零增长”直至下降。二、 项目实施1、 前后对比，发现问题。医药价格改革运行一个月后，我们发现，医院药品比例因药品加成收入的取消而自然下降，但医疗费用没有明显降低。问题主要有：（1）药品费及药品比例的下降主要依靠药品加成的取消，主动管控尚显不足。2015年改革前后的两个月，10月与11月按同口径剔除药品加成后计算药品比例，两个月的差异仅为1个百分点，而药品加成对药品比例的影响为6.67个百分点。（2）卫生材料费用占医疗收入的比重降低不明显。从改革后一个月的数据来看，卫生材料费用在医疗收入中所占比重与之前相比没有降
3、低的趋势。（3）平均住院天数没有明显降低。改革后一个月，出院病人平均住院天数的变化不明显，但随着价格改革后每床日诊察费、床位费、护理费等固定收费项目的价格上调，在其他费用和平均住院天数不变的情况下，会增加出院病人费用。2、 鱼骨图分析，找出关键点。医保病人费用控制考核分配未挂钩3、人均费用超支高值材料比重较大控费结果与分配未直接挂钩传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率考核指标未及时调整辅助用药较多4、费用控制不明显5、抗菌药物合理使用出院带药数量管控术前天数控制6、临床路径比例不高门诊补液量大高值耗材管理7、物耗比例过高平均住院天数长3、制定措施，落实改进根据上述原因分析，医院从医疗
4、服务、经济管理、医保管理、绩效考核分配、行风建设等多个方面出发，拟定了多项改进措施以加强费用控制的效果体现。计划项目目的预期效果开展日间单病种手术提高效率降低病人住院费用缩短平均住院天数降低费用减少病人自负费用开展药品使用整治控制药品不合理使用控制物耗成本端正医疗行风降低药品用量及比例降低病人药品费负担定额指标管控医用耗材控制高值耗材的不合理使用控制物耗成本百元医疗收入卫生材料费下降高值耗材用量下降医保费用管控降低医保病人人均费用减少医院医保超支提高医院收入有效性居民医保和普通医保人均费用下降医保超支减少运行成本控制降低医院除物耗、人员成本外的其他成本其他成本支出减少考核分配与控费挂钩加大管控
5、与个人行为的关联度促进各项控费效果（1）开展日间手术。2015年11月，我院在市内率先开设日间手术病房，我市日间手术按病种付费可开展项目20个，目前我院已开展其中的15个项目，开展的病种有老年性白内障、斜视、乳腺纤维瘤、膀胱及尿道结石等病种，从2015年11月份到2016年8月期间总共开展1718例。从办理入院到术前检查，再到实施手术，最后术后恢复并办理出院基本控制在半天到一天完成，均不在医院过夜。（2）按照江苏省七项整治规范药品使用。医院将药品使用管理与端正行风相结合，重点抓了七项整治：一是合理使用大输液，减少门诊及病房的补液量。二是严格按原则使用抗生素，降低抗生素使用强度，达到卫计委控制标
6、准；三是严格控制辅助药物的使用，降低不合理用药比例；四是遵循JCI国际标准，认真做好入院和出院的计划管理；五是按医疗原则合理管控出院带药量；六是严格管控临床普遍存在滥用质子泵抑制剂的问题；七是加强医疗责任心，减少不合理临床退药问题。（3）定额指标控制医用耗材。2016年初，医院针对临床卫生材料使用量居高不下的情况，采取定额管理办法，降低卫生材料使用比例。通过对各科室上年卫生材料尤其是高额植入性材料的使用情况分析，合理制定各科室月使用定额，实行配给制，各科使用额不得超过额定量，对用量冒尖的耗材品实施“休克疗法”。同时，组织专家论证，梳理卫生材料目录，剔除了一些功能相近但价格较高的同类植入性材料。
7、（4）内部运行成本控制。医院通过年初下达职能部门年度支出预算，对七大部涉及的物资、水电、物业、三公经费等项支出项目进行了年度预算下达，并定期通报执行情况，控制支出进度。同时，保障部门从能源再利用技术入手，医院持续实施水、电、气、电梯及空调等全方位设施改进，分别开展太阳能水源引入热气泵房、公共区域LED感应灯改造、调控蒸汽的能耗波动度、电梯电能回馈装置以及中央空调系统变频控制管理等一系列节能技术改造和运用，有效降低了能耗成本支出。（5）控制医保费用增长。2015年底医院对居民医保80个品规的辅助用药进行限制管理。2016年2月对普通医保和居民医保11中药品进行重点动态监控。2016年9月对医保分
8、解住院、药物超量和超范围使用、重复收费、项目收费超上限、性别限定禁忌等内容通过医院信息系统进行实时监控。通过以上措施规范就医行为，控制医保费用的增长。（6）控费指标考核与分配相结合。医院在实施战略计分卡下的绩效考核分配基础上，在医药价格综合改革实施后，根据价格调整导向及控费管理要求，及时调整了内部考核指标与分配办法，将奖惩有机结合。将药品、卫生材料使用控制、医保费用控制、出院病人人均费用控制、平均住院天数、危重病人比例等指标列入科室年度目标任务书，直接参与奖金计算。同时加大了对日间手术的倾斜，在原有手术补贴标准的基础上，上浮20%-40%。医院对各科室工作量、病人负担、收入成本率、职工人均效率
9、效益进行排名，并逐一点评，提出改进建议。三、实施成效经过上述措施的实施，医院门诊病人每人次负担年平均增幅0.8%，每出院病人人均费用较改革前下降10.14%，远低于消费价格指数上升比例，同时医院综合运行成本得到控制，医药价格改革后医院运营情况逐步改善。1、日间手术的综合效果。至2017年9月份，医院共开展日间手术1718例，病人术前检查时间由原来的2-3天减至0.5天，病人的平均住院天数从原来的天降至1天，大大缩短了平均住院天数和术前天数，从而使病人医药费用大幅度降低。同时单病种结算的政策，使医保病人自负和自理费用明显减少，以开展最多的白内障病种为例，传统住院手术医保病人自负及自理费用（不含人
10、工晶体）比例为43.5%，开展日间手术后，医保病人自负费用（不含人工晶体）比例为20%。2、药品使用量和比例下降。至2017年9月，药品比例由2015年11月份的45.29%降至38.34%，下降了近7个百分点。3、卫生材料使用得到明显控制。通过对卫生材料使用定额制控制及高值耗材的定量使用后，医院在工作量上升的情况下，实现了卫生材料使用的控制，卫生材料费占医疗收入的比例由22.73%下降至20.27%。4、医院运行成本下降。通过下达部门预算并进行考核，以及保障节能措施的采取，医院大部分保障性支出均控制在预算范围能，和去年同期相比实现了可控成本的下降，除人力成本外，医院其他成本下降，其中办公、印刷、水电、维修等费用下降明显。5、药品取消加成收入补偿率提高。由于药品使用的控制，医院在实施医药价格改革后药品加成损失减少，间接使医院医疗项目调价补偿药品差价损失的比例提高。6、医保超支得到控制。由于对医保病人辅助用药的大力控制以及对诊疗行为的实时监控，医保病人出院人均负担大幅度下降，尤其以居民医保病人费用的下降最为突出。2017年1-9月，医保经费实现了0超支。
