《实习生教学查房》ppt课件

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1、胆管结石护理,宁海县第一医院 外三 张秀群,目录,一、教学查房教案 二、介绍胆道结石的有关知识 三、具体教学查房内容 四、胆管结石的相关知识,查房题目：胆管结石护理,科室：肝胆外科 查房时间：2015-12-23,查房目标,熟悉胆管结石临床表现、诊断及治疗,掌握胆管结石围手术期的护理,介绍胆总管结石治疗的新进展,4,1,2,3,了解胆道生理解剖特点,重点分析,胆管结石患者临床表现,1,胆管结石患者围手术期的护理,2,拟题的问题：,T管的作用及拔管指征？,胆管结石的有关知识,胆道系统解剖,胆道系统的生理功能：胆汁的生成、分泌和成分,胆汁的生成和成分：正常成人肝细胞、胆管每日分泌胆汁约800-12

2、00ml，其中约3/4 由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子等。,胆汁的生理功能,乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠粘膜吸收 促进脂溶性维生素吸收：胆汁剌激胰酶分泌并被激活，利于脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收 抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素生成。 剌激肠蠕动 中和胃酸,胆汁分泌的调节,胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。,胆管的生理功能,胆管：输

3、送胆汁至胆囊及十二指肠。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。胆囊切除后，胆总管呈代偿性扩张，代替部分胆囊的功能。,胆囊的生理功能：,浓缩和储存胆汁 排出胆汁：胆汁的分泌为持续性，但其排放则受神经系统和体液因素的调节。 分泌功能：胆囊黏膜每天分泌约20ml黏性物质，主要成分是黏蛋白，具有保护和润滑胆囊黏膜的功能。胆囊积水时可出现“白胆汁”。,胆汁的代谢,胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。,病因,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆

4、汁瘀滞利于结石形成 致石基因,胆石类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆道疾病的特殊检查,（一）超声检查： 1、诊断胆道结石 2、鉴别黄疸原因 3、诊断其它胆道疾病 4、手术中B超检查,胆道疾病的特殊检查,（二）放射学检查 1、腹部平片 2、经皮肝穿刺胆管造影(PTCD) 3、内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 4、CT、MR

5、I或磁共振胰胆管造影（MRCP） 5、术中或术后胆管造影 （三）胆道镜检查 1、术中胆道镜检查 2、术后胆道镜检查,常见胆道疾病,胆石症（胆囊结石、胆管结石） 胆道感染（胆囊炎、胆管炎，重症胆管炎） 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 先天性胆道疾病 原发性硬化性胆管炎,胆囊结石 (Cholecystolithiasis),临床表现 约20一40的胆囊结石病人可终生无症状。 有症状型： (1)消化不良等胃肠道症状： “胃病”。 (2)胆绞痛：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵

6、发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。,治疗,治疗胆囊结石，目前最有效的方法是胆囊切除术。其方法有二种：LC和开腹胆囊切除术。 行胆囊切除时，若有下列情况应同时行胆总管探查,绝对探查指征,1、胆总管内扪及结石； 2、手术时有胆管炎和黄疸表现。 3、术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。,相对探查指征,1、过去有黄疸病史； 2、胆囊内为小结石； 3、胆囊呈慢性萎缩性改变； 4、有慢性复发性胰腺炎病史。,胆管结石 (Calculus of bile duct),肝外胆管结石,分为原发性和继发性。

7、原发性胆管结石多为胆色素结石或以色素结石为主的混合结石。 继发性胆管结石，是指胆囊内结石排入胆管内，多为胆固醇结石。,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：多数病人有胆道疾病及胆道手术史。除了具有急性胆管炎的Charcot（夏克氏）三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，即Reynolds（雷诺氏）五联症。是一种急性重症型胆管炎。,临床表现,体征：局部压痛、肌紧张 Murphy征阳性 腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊 黄疸（皮肤巩膜黄染）,治疗,1、胆总管切开取石+T管引流术; 2、胆肠吻合术； 3、经内镜下括约肌切开取石术: 如发生急性化脓性胆管炎，可行ERC

8、P检查后Oddi括约肌切开取石或鼻胆管引流术。,肝内胆管结石,指左右胆管汇合以上结石，可广泛分布各胆管内，也可在某一叶或某一肝段，肝内胆管结石以左外叶最为多见，其次右后叶多见。这与管道长，弯曲多有关。 胆色素结石为主，常伴肝外结石，其症状常因肝外胆管结石引起或体格检查时发现。,治疗,原则：仍以手术为主，其次考虑溶石，排石。 1、手术根据结石的部位决定手术的方式： A.高位胆管切开取石； B. 尽量取石后仍然不能取净可采用胆肠吻合（Roux-en-Y）内引流； C. 结石局限半肝、叶或段时，可行半肝、肝叶或段切除。,治疗,2、中西医结合治疗。 3、残石的处理 手术无法取净的肝内胆管结石，术中或术

9、后通过胆道镜用取石钳或网篮直视下取石,胆管结石-常用手术方式,ERCP(逆行胰胆管造影) +EST(十二指肠乳头括约肌切开术) LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术） 胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术,胆道感染 (Infection of biliary tract),急性胆囊炎,病因 1、 梗阻：胆囊管发生梗阻多为结石所致，其次还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。 2、致病菌感染：革兰氏阴性杆菌逆行入侵胆囊。 3、其他因素: 梗阻 + 胰液胃液的返流也可引起急性胆囊炎。,病理,1、急性单纯性胆囊炎： 2、急性

10、化脓性胆囊炎： 发展，胆囊全层，有纤维和脓发分泌物渗出。 3、急性坏疽性胆囊炎：当胆囊内压力升高到压迫囊壁血液循环障碍，引起组织坏疽。 4、胆囊穿孔：发生胆汁性腹膜炎。穿孔常发生在胆囊的底部或颈部。 5、急性胰腺炎、急性胆管炎：由于胆囊的脓液波及或流入胆道胰管内所致。,病理变化,单纯性胆囊炎,化脓性胆囊炎,坏疽性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊穿孔,胆管炎,胰腺炎,临床表现和诊断,进油脂史，出现上腹部剧烈痛疼，呈发性，放射右肩和右背部。常伴有恶心呕吐消化道症状，病重时常有发热、畏寒。,治疗,1、非手术治疗 2、手术治疗 (1)、手术时机的选择: 发作72小时可以急诊手术行胆囊切除；也可以抗感染后平诊手

11、术。非手术治疗无效，感染可能扩散；胆囊穿孔可能或已穿孔、急性化脓性胆管炎出现应尽早手术。 (2)、手术方法的选择：胆囊切除和造口术。造口术后三月病情稳定再行胆囊切除。,胆囊造口术,主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎并发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,

12、是在急性胆管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻，感染进一部加重，病人除出现一般的胆道感染三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds 五联征。是一种急性重症型胆管炎。,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,病因：梗阻完全伴有化脓性感染，是胆道感染最严重的类型。所以也称重症胆管炎。 梗阻因素：结石、肿瘤、胆管蛔虫等。 病原菌：多为大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性菌，厌氧杆菌常见，常为革兰氏阴性菌混合厌氧菌感染。,临床表现,剑突下或右上腹胀痛或绞痛 高热、寒战、恶心、呕吐 黄疸 神志的变化 感染性休克,治疗,紧急手术解除胆道梗阻并减压引 非手术

13、治疗置管减压引流 1、 PTCD 2、 ERCP,简要病史,患者许福挺，男，73岁，农民，家住宁海县，因“PTCD术后1月半余，中上腹胀痛1天。”于2015.11.5收住我科。诊断：1肝内胆管结石2.PTCD术后3.高血压病,现病史,患者1月半余前因“急性胆管炎、肝内胆管结石”在我院行PTCD术，术后予抗感染、补液等对症处理，恢复可后出院。1天前进食午餐后出现中上腹胀痛，呈持续性，未向远处放射，无恶心、呕吐；无畏寒发热，无腹胀、腹泻，无咳嗽咳痰，无尿色深黄。今遂来我院就诊，拟“肝内胆管结石、PTCD术后”，收住入院。,既往史,既往健康状况一般，有高血压病10余年，未规律用药，血压控制一般。2年

14、前因“肺部肿瘤”在宁波医院行手术治疗，1年前在宁波三院行ERCP术，否认“糖尿病、冠心病、肾病”史，无其他心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要疾病史。无其他手术、外伤、输血史、无食物、药物过敏史。否认“肝炎、结核”等传染病史。,住院经过一,入院后医嘱予护，低脂饮食，抗感染补液治疗。积极做好各项术前准备，带入PTCD管。 患者于2015-11-19-8:00进手术室，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开+T管引流术+左半肝叶切除术，术后转ICU监护一天，20日上午10:30返回病房，,住院经过二,术后医嘱予护，禁食，心电监护，吸氧，留置腹腔引流管，T管引流，留置导尿。全麻后护理常规，予抗感染

15、、护胃、保肝、止血、营养补液治疗。患者神志清，精神软，呼吸平稳，给予3L/min氧气吸入，无胸闷气促，无恶心呕吐，腹部创口疼痛，疼痛评分2分，腹软，创口敷料清洁干燥，腹腔引流管流出少量淡血性液，T管引流出棕黄色胆汁，留置导尿管通畅，尿清。跌倒坠床评分5分，压疮评分18分。,辅助检查,2015-09-25 中上腹部平扫CT示：左肝内胆道内见导管留置，肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张、积气，左肝低密度影。 2015-11-10上腹部增强CT示：肝左叶外侧段引流管留置，肝内胆管多发结石伴胆管扩张。 胸片、心电图及各项血化验结果均正常。,护理诊断(一),（1）疼痛:与炎症反应刺激，手术创口及引流管放置

16、有关 （2）有体液不足的危险:与术后禁食，术后引流有关 （3）活动无耐力:与手术创伤，禁食，引流管有关,护理诊断（二）,（4）有皮肤完整性受损的危险：与手术创伤，术后引流有关 （5）潜在并发症：出血，胆瘘。 （6）有感染的危险：与创口，留置引流管有关 （7）焦虑：与下列因素有关：病情的反复或加重 担忧手术效果及预后 生活方式和环境的改变,护理措施,术前护理,一、心理护理：与患者建立良好的沟通，消除焦虑的心理，树立增强恢复健康的信心。向患者讲解疾病的相关知识，介绍医院的环境和病房管理，使病人能愉快的接受治疗。 二、病情观察：密切观察患者面色、神志、生命体征及腹部症状、体征变化，如若出现寒战、高热、腹痛加剧、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要及时报告医生积极进行处理。,三、缓解疼痛： 指导病人卧床休息，采取舒适卧位 ，必要时用止痛药。 四、改善和维持营养状态： 营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高维生素、低脂的普食或半流质。,五、术前准备 1协助完成相关检查：如血常规、凝血四项等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录试