《重症监测治疗与复苏李军》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症监测治疗与复苏李军（94页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症监测治疗与复苏,温州医科大学附二院麻醉手术部 刘华程,教学目标和要求,重症监测治疗,重症医学 critical care medicine CCM 重症监护病房 intensive care medicine ICU,ICU监测的目的,早期发现危险因素 连续评价器官功能 评估原发疾病严重程度 指导诊断和鉴别诊断资料 实施早期目标导向治疗 （early goal-directed the rapy , EGDT),ICU监测治疗的内容,循环系统- 传统血流动力学监测 循环系统-组织灌注监测 血乳酸浓度 混合静脉血氧饱和度（SvO2）70-75% 中心静脉血氧饱和度（ScvO2） 70-80%
2、 胃肠粘膜内CO2分压 PgCO245mmHg 呼吸治疗,病情评估,急性生理与慢性健康状况评分 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （APACHE） 治疗干预评价系统 TISS 多脏器功能障碍评分 MODS 全身感染相关性器官功能衰竭评分 SOFA,心肺复苏基本概念,心跳骤停 cardiac arrest，CA 指因各种原因导致心脏突然丧失有效排血能力的病理生理状态，也意味着临床死亡的开始 复苏 resuscitation 抢救各种危重病人所采取的措施 针对心跳骤停所采取的一切抢救措施,心肺复苏(Cardiopulmonary Resu
3、scitation，CPR) 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止 心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR) 心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤,心肺脑复苏(CPCR)的对象,心跳骤停!,心肌收缩力减弱,心律失常,心跳骤停,冠脉灌注量减少,心排血量下降,心跳骤停的原因,临床死亡：心搏、呼吸停止 生物学死亡：脑死亡,心跳骤停（心搏停止）,3s：头昏 1020s：晕厥或抽搐 60s：瞳孔散大，呼吸可同时停止 46min：不可逆脑损害,公元200年左右华佗神方一书的“
4、急救奇药方”中记载“ 自缢急救的治法”一人以手按胸上；数动之，一人摩肘臂胫屈伸之。并用人对口以气灌之，其活更快,金 匮 要 略 华 佗 神 方,现代 CPR四大基本技术,口对口人工通气 -（1950s末，Elam，Safar，Gordon） 体表电除颤 -（1956-57年，Zoll，Kouwenhoven） 闭式胸外心脏按压 -（1955年，天津医学院王源昶） -（1960年，Kouwenhoven，Jude，Knicherbocker） 肾上腺素等血管活性药物应用 -（1963年，Redding，Pearson）,诊断： 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对
5、光反射消失,心跳骤停,诊断： 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失,心跳骤停,诊断： 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失,心跳骤停,诊断： 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失,心跳骤停,诊断： 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失,心跳骤停,心跳骤停,诊断误区,动脉搏动点,血压测量,心音听诊,检查瞳孔,ECG描记,类 型： 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离,心跳骤停,类型： 1、心搏停止或心室停顿 2、心
6、室纤颤 3、电机械分离,心跳骤停,心搏停止或心室停顿 asystole,类型： 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离,心跳骤停,心室纤颤细纤颤 ventricular fibriliation,心室纤颤粗纤颤 ventricular fibriliation,类型： 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离,心跳骤停,电机械分离 electric mechanical dissociation,心肺脑复苏,基础生命支持(basic life support，BLS),高级生命支持(advanced life support，ALS),复苏后治疗(post-resus
7、citation treatment，PRT),CPCR三阶段九步骤（Safar，1981）,基础生命支持(basic life support，BLS),A通畅气道(airway),B人工呼吸(breathing),C建立循环(circulation),高级生命支持(advanced life support，ALS),D药物治疗(Drug),E心电监护(electronic cardiogram),F心室颤动治疗(fibrillation treatment),延续生命支持(prolonged life support ，PLS) PRT,G病情评估(gauge),H低温(hypother
8、mia or human mentation),I重症监护(intensive care unit，ICU),复苏成功的基本要素,时间 尽早除颤 完善的机构EMS,The Chain of Survival,early access,early defibrillation,early CPR,early advanced care,二、BLS,BLS CABD C：(circulation)建立人工循环 A：(airway)保持呼吸道通畅 B：(breathing)进行人工呼吸 D 除颤,C：circulation,1.胸外心脏按压(要点）： 病人平卧，背部垫一木板 剑突以上或胸骨中下1/3
9、的交接处为按压点 一手掌跟部置于按压点，另一手掌覆于前者之上 垂直向胸骨加压，使胸骨下陷至少5cm 频率至少100次/分 双、单人复苏：心脏按压30次，人工呼吸2次 儿童：15：2（专业人士）,按压方法 病人去枕仰卧于硬板或平地上，头部与心脏处于同一平面，两下肢抬高15，以利于静脉回流和增加心排血量 施救者位置：站或跪在病人一侧；手掌交叉重叠，垂直下压,手指不接触肋骨，手不离开胸壁 按压 / 通气：30：2（儿童为 15：2） 每23分钟判断一次病人心跳和呼吸是否恢复,胸外心脏挤压机制,心泵学说 当胸骨受压下陷时，则左右心室受胸骨和脊柱的按压而心脏受挤压，瓣膜开闭，泵出血流，使血流向前。放松按
10、压后，心室舒张，血液回流，形成人工循环，此即所谓“心泵机制” 胸泵学说 胸内压升高时，肺循环内血液被逼出，经左心系统流向体循环，胸内腔静脉血被压至右心系统；停止按压后，胸内压降低，血流经右心径路流向肺循环，起预充胸泵的作用，此即所谓“胸泵原理” 。循环的动力是胸腔内外的力压差,在心跳骤停早期，心泵机制可能占主导地位；但随缺血时间延长，胸泵机制逐渐占主导地位 在儿童因胸廓的解剖特点，心泵机制占主导地位,简单定位：剑突与胸骨交界点 向上二横指(平乳头线）,简单定位：剑突与胸骨交界点向上二横指( 平乳头线）,胸外心脏挤压：操作步骤,胸外心脏挤压,人工呼吸和心脏按压必须配合,按压 / 通气：30/2,
11、儿童单手复苏,单人、双人复苏按压 / 通气均30 ：2 心脏按压15次， 口对口人工呼吸1次（151）,胸外心脏挤压,新生儿胸外按压手法 环抱法胸外按压,婴幼儿胸外心脏挤压按压手法,部位：不必过分强调“精确”，只要把双手放在剑突上方即可 时间：向下压持续的时间占总时间的50% 幅度：至少5 cm 频率：至少100次/min 按压 / 通气：30/2,关于“按压方法”,(二)心脏按压,判断有效的指标： 可触及大动脉的搏动 紫绀消失、皮肤转为红润 可测得血压 瞳孔缩小并有对光反应 呼气末CO2分压(ETCO2)升高,(二)心脏按压,并发症： 肋骨骨折 胸骨骨折,(二)心脏按压,开胸心脏按压 已行开
12、胸手术者，首选开胸心脏按压 胸外心脏按压效果不佳并超过10min，可采用开胸心脏按压 开胸切口位于左侧第四肋间，起于胸骨左缘，止于左腋前线 单手按压 频率6080次/分,A：airway,保持呼吸道通畅 是人工呼吸的首要条件 清除呼吸道异物 解除舌后坠的有效方法 仰头抬颏法 下颌前推法,无颈部外伤：仰卧抬颈法,打开气道手法：下颌前推法(托下颌法),头后仰、张口、托下颌,B：breathing,先决条件：保持呼吸道通畅 方 法： 口对口(鼻)人工呼吸 器械人工呼吸,开放气道：仰头抬颌（颏）法（头后仰、颏 上提、嘴张开）,口对口人工呼吸要点：,头后仰 一手将下颌向上、后方钩起 一手压迫于前额，并以
13、拇指和食指将病人鼻孔捏闭 深吸气，对准病人口部用力吹入 连续吹入34次，后改为1次/5秒,器械人工呼吸,简易呼吸囊 呼吸机,D 电除颤 defibrillation,部位：胸骨右缘第二肋间和左胸壁心尖部 电能：成人200J 小儿2J/kg,关于“早期除颤”,心脏骤停：1 min 内开始作 CPR，存活率达 40-64 % 1 min 内开始电除颤， 存活率可达 90 % 46 min 内开始电除颤，存活率可达60% 10 min 开始电除颤，存活率低于5% 心室颤动：是心脏骤停最常见的心律失常（占90%） 每延迟 1 min除颤， 成功率下降 710 % 早期除颤：院外5 min完成，院内31
14、 min完成,关于“除颤”,电极的位置： 右侧为锁骨下方（胸骨右缘第2肋间），左侧为左乳头左下方（心尖部） 左心前区背部左肩胛下区 胸骨上切迹处左腋前线 开胸条件下：电极直接放在心肌上。 方法：室速为同步电复律：100150200J 室颤、室扑为非同步：200J、300J、360J （小儿为2J/kg）：复电击除颤可使胸壁电阻下降50,电除颤器及其使用,电除颤器及其使用,除颤电极板的安放位置,两电极间距应10cm；切 不可接触病人或病床,三、高级生命支持ALS,继续初期复苏 借用专用设备和技术建立和维持有效的肺泡通气量和循环功能 监测心电图等 建立和维持静脉输液和药物治疗,(一)呼吸道的管理
15、口咽或鼻咽通气道 气管内插管 (二)呼吸器的应用 简易呼吸囊 呼吸机,(三)监测 心电图 呼吸功能 循环功能 肾功能,(四)药物治疗 给药途径： 静脉 气管内 心内,关于心肺复苏时给药途径,静脉给药安全、可靠，为首选给药途径； 心肺复苏时必须行上腔静脉系统给药 外周静脉：以大孔径的肘中静脉插管最合适。 药物在体循环达高峰时间为1.5-3min 以20ml液体稀释推注，循环时间可缩短40% 稀释液体宜用生理盐水，避免用糖水 中心静脉：颈内或锁骨下静脉穿刺置管最好 ，药效佳；（但插管时影响按压，有并发症）,气管内滴入法,气管： 药量应大2-3倍；仅为静脉途径不能建立时的替代途径 可给肾上腺素、利多
16、卡因、阿托品、溴苄胺、 纳洛酮、地西泮 方法：用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。气管插管后，通过一条细长导管插入并超出气管导管前端开口后用力推注。停止胸外按压，迅速向气管喷药，经过几次快速喷药形成可吸收的药雾后，气管内注药后要立即进行正压通气几次，再重新行胸外按压。 其作用维持时间约为静脉给药的25倍 碳酸氢钠液、钙剂及去甲肾上腺素禁止从气管内滴入,心腔内给药：慎用,在胸骨左缘第4肋间垂直穿刺，回抽见血后注药。 需中断心脏按压和人工呼吸 穿刺时易误伤左肺而发生气胸、血胸，或穿刺损伤冠状动脉，药物误注入心肌内等 在开胸心脏按压时，直视下在心脏无血管区穿刺直接向左心腔内注药，起效快，安全可取 禁止注入碳酸氢钠药液,药物治疗目的 提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力 提高外周血管阻力，增加心脑灌注压 降低除颤阈值，利于除颤和防止VF复发 纠正酸血症和电解质紊乱,常用药物： 肾上腺素兴奋与受体 阿托品降低心
