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1、如何做好检验前质量控制,检验科 陈众,主要内容,如何认识检验工作 常见检验项目试管选择 常见标本采集方法 危急值报告制度 日常工作中常见问题反馈 如何处理“标本突发事件” 如何减少医疗差错和检验误差 如何做好沟通协调工作,检验科简介,我院临床检验中心位于北院综合楼二楼和四楼，拥有现代化的检验设备，一流的实验室环境，一流的检验团队。 实验室下设生化室、临检室、体液室、发光免疫室、微量元素室、HIV室、脱落细胞室、微生物室、PCR室、门急诊化验室等部门，可开展检验项目200余项，是豫西地区最先进的检验中心之一。参加了国家卫生部、省临床检验中心室间质评活动，参评成绩优秀。,如何看待检验工作,检验科的
2、工作就像法医，法医是为公安提供证据，而检验科是为临床医生诊断、治疗提供依据。数据直接影响医生的诊断，所以检验结果是否准确的中重要性不言而喻。 俗话说“巧妇难为无米之炊”，如果送检的标本本身就有问题，再先进的设备、再高的检测技术，结果可谓“差之毫厘，谬之千里”。由此可见，检验结果的质量控制从医生开具医嘱就已经开始了。,常见真空采血管,正确选择采血管 先将患者姓名、科室写在试管上，采血之前再次核对患者信息，必要时将采血次数写在试管上（糖耐量试验、胰岛素功能等）,常见检验项目试管选择,检验血需要的标本类型：全血、末梢血、血浆、血清。 抗凝剂：EDTA-K2、EDTA-Na2、枸橼酸钠、草酸盐、肝素钠
3、等。 紫色帽（EDTA-K2抗凝管）：血常规、糖化血红蛋白检测标本需要全血。 黑色帽（枸橼酸钠抗凝管）：红细胞沉降率（血沉ESR）：抗凝剂与血比例为1:4，管子上由刻度。 蓝色帽（枸橼酸钠抗凝管）：凝血四项、D-D，抗凝剂与血比例为1:9，管子上由刻度。,常见检验项目试管选择,绿色帽（肝素钠抗凝管）：血流变、生化检验均可使用（电解质除外）。 红色帽（普通管）：无抗凝剂，用于检测免疫类、激素类、生化类均可使用。 橙黄色帽（促凝管）：免疫类、激素类、生化类均可使用。管内有促凝剂，加快凝集方便分离血清，急诊生化最好使用橙色管，节省分离血清的时间。和普通管一样，都是为了获得血清。添加抗凝剂的为了取得血
4、浆。,常见标本采集方法,血培养：皮肤消毒：酒精-碘伏-酒精，培养瓶口用酒精棉球棉签消毒2次，盖上瓶贴，即时送检。在出现寒颤，高烧、用药之前采集静脉血，成人8-10ml，儿童不少于5ml。注意事项：采集血量不够会降低阳性率；注意无菌操作和严格消毒，否则培养出的为污染菌，误导临床医生。 理论上要求：双侧双瓶，以提高培养阳性率，目前鉴于我院条件以及考虑患者的费用问题，一般采集单侧单瓶，高热前连续送检2次。,常见标本采集方法,痰培养：用无菌痰杯留取标本，用清水或生理盐水漱口，留取晨痰，昏迷或无自主意识的可用无菌拭子； 注意事项：避免不交待患者，自行取标本，唾液、口水、含有残存食物的痰、口腔拭子均为不合
5、格标本。这里要说的是口腔含有大量正常菌群，口腔拭子做痰培养意义不大，但长期卧床或无意识的患者容易口腔感染真菌，所以口腔拭子有一定的诊断意义。,常见标本采集方法,尿培养：女性患者用温水清洗外阴，留取中段晨尿，避免白带、经血等其他污染标本。男性患者清洗尿道口，留取中段晨尿。1小时内送检，若当时无法立即送检者可存放在4-6的冰箱冷藏。 绝对不能使用尿袋中的尿液做细菌培养。 分泌物：疮口分泌物、脓液等必须用生理盐水冲洗伤口后用无菌拭子蘸去分泌物，不可用双氧水、紫药水、碘伏等消毒后取。标本立即送检，不然标本容易变干。 咽拭子：肺炎支原体检测可让患者到检验科取样，也可到检验科领取培养瓶，护士留取标本。患者
6、清水漱口，发出“啊”声，必要时用压舌板，用无菌棉签或拭子在咽部迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体，在采样瓶内转动5-10下，盖严盖及时送检。,常见标本采集方法,生化检验：早晨（早7-8时）空腹采集静脉血3-5ml，试验用血清，所以普通管和促凝管均可。血糖、糖耐量试验（OGTT）采完标本及时送检，放置时间太长，白细胞消耗糖，血糖会降低，酶类物质也会受到影响；采血过程不顺，采血时间过长容易或用注射器抽血后不拔针头往真空管内打血容易引起溶血，溶血标本不能做电解质检验（主要影响K+，免疫和生化都会有影响）；输液时应在对侧或下肢采集静脉血，禁止在留置针处取血。 免疫检验：免疫需要血清或血浆，抗凝剂没有特殊要求
7、，但避免溶血和脂血标本，这里要强调的是病毒检测标本上一定要写清楚姓名、科室，为防止忘记写名字将真空管上的小标签撕下贴到检验申请单上。免疫检验必须是本人姓名，一旦家属用病人的名字化验，结果有出入，会引起医疗纠纷。,常见标本采集方法,凝血功能：枸橼酸钠抗凝，抗凝剂与血的比例为1:4，管内的抗凝剂量是一定的，如果采集的血液过多或过少都会因抗凝比例不对，引起抗凝不好，有微小凝块引起试验误差。 血流变：包括全血粘度和血浆粘度以及红细胞沉降率，病房化验血流变除了抽绿色管（4-5ml）还要抽黑色管（一定要抽够量原因同上）。 发光免疫：标本要求为血清，红色管和橘黄色管均可，不可使用其他抗凝管。若有免疫项目和生
8、化项目，最好单独采血，个别科室有共用同一个标本的现象，容易漏检和标本污染，影响检验质量。 止血带：止血带压迫不宜过长，否则容易引起淤血、标本溶血，检验结果乳酸身高、Ph降低、K+、Ca2+、CK等升高。,采血顺序,采血针采血顺序 血培养瓶（厌氧优先） 无添加剂管（红色，黄色管） 凝血试管（蓝色） 其它有抗凝剂管（黑-绿-紫-灰） 2. 注射器采血顺序 为避免血液在注射器中停留时间过长，造成血液微小凝集，故采血顺序略有更改如下： 血培养瓶（厌氧优先）凝血试管（蓝色）其它有抗凝剂管（黑-绿-紫-灰）、无添加剂管（红色，黄色管） 3.注意事项 A 注入血液后注意摇匀，用力要适中，防止溶血。 B 注入
9、血量要严格按照试管上标示容量。 C 不能将不同颜色管的血倒入其它颜色的管中，否则会导致错误结果。 D 针头不能接触试管壁，以免接触抗凝剂，导致错误结果。,常见标本采集方法,晨尿、随机尿、24小时尿（防腐剂甲苯或二甲苯：5ml/1000ml）、中段尿、导管尿等留取方法。 咽拭子：让病人张口发“啊”音，暴露咽喉，用培养管内的消毒长棉签以灵敏而轻柔的动作擦拭两侧腭弓和咽、扁桃体上的分泌物。 粪便常规、隐血（素食）、粪便培养（初步判断标本性状）、胃内容物隐血试验 胸/腹水、脑脊液的留取。,常见标本采集方法：空气培养,一、采样时间 选择消毒处理后与进行医疗活动之前采样。 二、采样高度 与地面垂直高度80
10、-150厘米。 三、布点方法 1.面积30 m2，设一条对角线取三点，即中间一点，两端各距墙1米处各取一点 2室内面积30m2，设两条对角线，东，西，南，北，中取五点，其中东，西，南，北距墙均1米。,空气培养,四、采样方法 用9厘米直径普通琼脂平皿，打开后盖面朝下斜扣到底盘，在采样点准确暴露5分钟后，送检培养。 五、标签说明：用胶布贴在平皿的背面，注明：科室、房间、采样时间。 六：标本保存及送检：采样后尽快送检；用胶布固定平皿，以防运送过程中不慎掉落或打开而造成污染，最好用自封袋密封（目前我院条件达不到）。,危急值报告制度,所谓“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，当这种检验结果出现时
11、，患者可能处于危险状态，此时如果医生能够得到检验信息，给患者有效的干预治疗，即可能使患者脱离危险，否则可能出现严重后果，失去最佳抢救时机。为了确保危急值及时反馈，有利于患者的救治，制定危急值报告制度。 我院常见危急值检验项目：肾功能、电解质、血糖、心肌酶、凝血功能、血常规、隐血、尿常规、淀粉酶等。,危急值的报告和处理,1.检验科上报检验结果危急值时，护士或医生首先排查标本采集、患者饮食、用药、情绪、标本状况等环节，如医生认为和患者病情不符，应立即重新采集标本复查，排除标本采集不当等人为错误。 2.出现危急值，做好相应的记录，并立即通知值班医生，医生第一时间查看患者病情变化，必要时上报上级医生。
12、 3、危急值登记内容不可马虎，检验结果、接电话时间，打电话人员姓名等信息缺一不可，记录是医务人员自我保护的有效法律证据。,检验科目前开展项目,生化检验包括：血糖、血脂、肝功、肾功、同型半胱氨酸、心肌酶、抗O、类风湿因子、糖化血红蛋白、电解质等等。 免疫检验包括：HAV、HBV、HCV、HIV、TP、TPPA、TOUCH、HP等。 发光免疫检验项目包括：甲状腺功能、性激素六项、肿瘤标志物、唐氏筛查、胰岛素功能等 常规检验项目包括：血常规、尿常规、粪常规、胸腹水常规、白带常规、血流变、血沉、凝血功能、血型鉴定等。,检验科目前开展项目,微生物检验包括：血培养、尿培养、分泌物培养、肺炎支原体、生殖道衣
13、原体、生殖道支原体、抗酸杆菌检测等细菌培养及药敏试验。 空气培养及院感检测。 其他检测项目我院与郑州 艾迪康医学检验中心合作开 展，如果有什么疑问，可以 致电检验科。,日常工作中常见问题反馈,一、无名标本：我们能理解护士工作比较辛苦，忙起来容易忘记写名字，一旦出了问题病人并不能原谅我们的疏忽，我们建议：采血之前先将患者名字用圆珠笔或记号笔写在试管上，同时将试管上的小标签贴在申请单，在采血时做好相应的查对制度，就可以避免此问题。 二、采血量不够：凝血四项管、血常规管、血沉管均有一定量的抗凝剂，如果采血量不够，会直接影响检验结果，抽到刻度线处。 三、抽血和送检时间：生化检验均要求空腹，空腹的定义为
14、8小时内禁饮食，但有的下午或夜班送检的血糖，医生写的为“空腹血糖”，饮食对肝、肾功能、血糖、血脂都有影响。OGTT、胰岛素功能都是等五管抽齐才送，空腹、0.5h、1h、2h、3h，等所有的都抽齐已经过去3个小时，前几管的结果肯定会有影响。建议采完标本立即送检。有的快下班时送一把血，一时影响检测时间，还有就是放置时间过长影响结果。,日常工作中常见问题反馈,四、漏帐问题：患者当日有送检标本，结果未回的情况下，护士在办理出院时应通知检验科，若还没化验，可以通知不化验，若已经开始检验，则通知尽快计费。 五、共用标本问题：生化、免疫共用一管血，生化加样针容易造成标本交叉污染，影响免疫的检测，有时检验人员
15、忙起来容易将标本收起来，漏掉其他项目的检测。,日常工作中常见问题反馈,六、夜班问题：夜班标本一般为紧急重症患者急查项目，有时半夜让家属送个大便常规，过一会又取化验单，建议非急诊项目可放在白天化验。急诊结果报告：接电话若当班医生在就让当班医生接，若当班医生不在，接电话护士一定记录急诊数据告知当班医生，并做好电话登记，尤其是危急值。送标本尽量由护士送，若让患者家属送标本，一定要交待清楚，以防标本运送过程中发生意外。,案例1,切忌：电解质检验不可用紫色的血常规管，里面含有EDTA-K2。 曾经有个医院实习护士在运送标本的时候将血洒了，害怕回去不好交待，就将血常规的血倒到生化管里，结果造成K超高，误导
16、了医生，造成不良后果。采集标本用错试管而引发的事情很多。 经验：若标本不合格或出现了意外，宁愿重新采集标本，不要因为害怕无法给患者解释或挨批评而自作主张，弄巧成拙。,如何处理“标本突发事件”,1.同时采集几个病人标本时，发现忘记写名字，混在了一起，这时不可仅凭印象猜测写上名字，一定要重新采集标本。 2.在采集血常规、血凝、血沉、血流变时，如果采血过程不顺，不要一直扎着止血带，硬抽，即使采够了血，血常规中血小板、凝血因子激活，此时必须重新采集标本。扎止血带时间不能超过1分钟。 若标本在运送过程中不小心落地，有的护士用注射器将血从地上吸取重新装管送检。必须重新采集。,如何减少医疗差错和检验误差,为减少检验误差，标本采集准确无误，这就需要护理人员对检验知识有个初步掌握。 输液对检验结果的影响。电解质、各种酶、激素、抗菌素对血培养有较大影响。 为了减少因标本不合格而引起的误差需要做到如下几点： 1.正确采集，充分混匀；2.无菌操作，避免污染；3.定量和足量；4.立即送检；5.反复查对，确保无误。,如何做好医技与护理的沟通工作,护理工作是临床诊疗重要环节，扮演者重要的角色，临床医生开具
