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1、第六章 产前保健,南方医科大学第二临床医学院 妇产科学教研组,定义 Definition,产前保健 包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，对胎儿情况进行监护，保障孕妇及胎儿健康，直至安全分娩。 围生医学（Perinatology) 是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种，我国采用围生期计算围生期死亡率，即：从妊娠满28周(胎儿体重500g，或身长 25cm至产后1周。,第一节 孕妇监护与管理,产前检查（antenatal care)时间 从确诊早孕时开始 妊娠20周起进行产前系列检查 妊娠20-36周期间：每4周检查一次 自妊娠36周起：每周检
2、查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次），高危孕妇酌情增加产前检查次数。,首次产前检查,病史 年龄 职业 推算预产期（EDC) 月经史、既往孕产史 既往史及手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康状况,检查 全身检查 产科检查 腹部检查 （四步触诊法） 骨盆测量 阴道检查 肛门检查及 绘制妊娠图,辅助检查 血常规 血型 尿常规 肝功 B超 遗产学检查等,视： 腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等； 触：四步触诊法 腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离，羊水多少、子宫肌敏感程度、宫高、腹围； 听：胎心,腹 部 检 查,四步触诊法,四步触诊法,骨 盆 测 量,骨盆
3、外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度,骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,坐骨棘,坐骨结节,耻骨弓,骶骨,尾骨,髂骨,髂前上棘,髂嵴,骶髂关节,耻骨,坐骨,耻骨联合,骶尾关节,髂棘间径 Interspinal diameter (IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,骨盆外测量,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骨盆外测量,骶耻外径 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至耻骨联
4、合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,骨盆外测量,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,骨盆外测量,出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,骨盆外测量,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,骨盆外测量,对 角 径 Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为
5、骨盆入口前后径长度，又称真结合径。,骨盆内测量,坐骨棘间径 Interspinous diameter,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm,骨盆内测量,坐骨切迹宽度,坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。,骨盆内测量,阴道检查,1.妊娠早期：初诊时应做盆腔双合诊 2.妊娠24周左右：首次产前检查时需测量对角径。 3.妊娠最后一月：避免阴道检查。,肛门指诊检查,了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾骨关节活动度，并测量出口后矢状径。,辅助检查,常规检查 血常规+血型 肝肾功能
6、阴道分泌物 宫颈细胞学检查 尿液分析等,胎位不清、听不清胎心者 B超检查,高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传病的孕妇 唐氏筛查 血甲胎蛋白 羊水细胞培养行染色体核型分析等,出现妊娠合并症 血液化学 电解质 胸部X线透视 心电图 乙型肝炎抗原抗体,随后的产前检查,胎儿的检查 胎心、胎儿大小、羊水量、胎方位和胎动 孕妇的检查 血压，体重,有无头痛、眼花、腹痛、阴道出血，测量宫底高度和妊娠晚期的阴道检查 进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期,孕 妇 管 理,1.实行孕产期系统保健的三级管理 2.使用孕产妇系统保健手册 3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理,第 二 节 评估胎儿健康的技术,(一
7、)确定是否为高危儿 （1）孕龄37周或42周; （2）出生体重2500g; （3）小于孕龄儿或大于孕龄儿; （4）生后1分钟内Apgar评分0-3分; （5）产时感染; （6）高危产妇的新生儿; （7）手术产儿; （8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。,（二）胎儿宫内情况的监护,妊娠早期：妇检、B型超声检查、超声多 普勒法 妊娠中期：宫高、腹围、B超 妊娠晚期： 1.宫高、腹围、胎动计数、胎心、B超 2.羊膜镜检查 3.胎儿心电图 4.胎儿电子监测,4. 胎儿电子监测 1）胎心率的监测: 胎心率基线（正常FHR：120-160bpm） 无胎动、无宫缩，10分钟以上FHR的平均值
8、； 心搏次数：心动过速(FHR160bpm) 心动过缓（FHR120bpm) FHR变异：FHR的周期性波动，包括： 摆动振幅：FHR上下摆动波的高度（正常10-25bpm） 摆动频率：1分钟内波动的次数 （正常6次） 基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线 变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失,胎儿电子监测, 一过性胎心率变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又回复到基线水平。 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现； 减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。 早期减速 变异减速
9、晚期减速,早期减速,变异减速,晚期减速,无应激试验（Nonstress test，NST): 正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm， 持续时间15秒; 异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速 缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心 率基线变异减少，胎动后无FHR增快。 OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚 期减速。,2）预测胎儿宫内储备能力,(三)胎盘功能检查,1.胎动 12小时10次为正常 2.测定孕妇尿中雌三醇值 3.测定孕妇血清游离雌三醇值 4.测定孕妇血清
10、胎盘生乳素。 5.测定孕妇血清妊娠特异性糖蛋白 6.缩宫素激惹试验（OCT） 7.阴道脱落细胞检查 8.B型超声行胎儿生物物理监测,(四)胎儿成熟度检查,1.正确推算妊娠周数 2.尺测耻上子宫长度及腹围 3.B型超声测胎头双顶径值 4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若该值2, 提示胎儿肺成熟。 5.检测羊水中肌酐值 6.检测羊水中胆红素类物质值 7.检测羊水中淀粉酶值 8.检测羊水中含脂肪细胞出现率,（五）胎儿先天畸形及其 遗传性疾病的宫内诊断,1. 胎儿遗传学检查：孕早期取绒毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分离胎儿细胞； 2. 胎儿影像学检查：18-20周超声检查； 3. 测定羊水中酶、
11、蛋白 4. 羊膜腔胎儿造影,孕期营养,关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素 其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒 ,钾等 维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）,产科合理用药,用药原则： 能用一种药物就避免联合用药 能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药 能用小剂量药物就避免用大剂量药物 若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠 妊娠药物危险性分级： FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好,孕期常见症状及其处理,便秘 痔疮 恶心,呕吐 胃灼热 腰背痛 静脉曲
12、张,第八章 正 常 产 褥 Normal puerperium,南方医科大学第二临床医学院 妇产科学教研组,概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外 恢复或接近正常未孕状态 所需的一段时期，称产褥期，一般规定为6周。 第一节 产褥期母体变化 第二节 产褥期临床表现 第三节 产褥期处理 第四节 产褥期保健,产褥（puerperium),第一节 产褥期母体变化,一、生殖系统的变化 二、乳房的变化 三、血液及循环系统的变化 四、消化系统的变化 五、泌尿系统的变化 六、内分泌系统的变化 七、腹壁的变化,一、生殖系统的变化,（一）子宫 （二）阴道 （三）外阴 （四）盆底组织,（一）子 宫,1 子宫复旧（
13、involution of uterus) 胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。 （1）宫体肌纤维缩复 （2）宫内膜再生 2 子宫颈,（1）宫体肌纤维缩复,子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小 (肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾排出体外) 随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小 分娩结束时1000g 产后1周妊娠12周大小500g 产后10日降至骨盆腔内 产后6周比非孕期稍大5060g,（2）宫内膜再生,胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，在正常凝血功能影响下形成血栓，出血逐渐减少
14、直至停止。 其后创面表层坏死脱落，随恶露自阴道排出。 残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层。 产后3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。 产后6周胎盘附着部位全部修复。 若胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。,2 子宫颈,胎盘娩出后：袖口状 产后23日：宫口可通过2指 产后1周：宫颈外形恢复至未孕状态 产后10日：宫颈内口恢复至未孕状态 产后4周：宫颈完全恢复至正常形态外口由圆形变为“一”字形,（二）阴 道,分娩后：阴道腔扩大 阴道壁松弛 肌张力低 阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失 产褥期：阴道腔逐渐缩小 阴道壁肌张力逐渐恢复 产后3周重新出现粘膜皱襞 但于
15、产褥期结束时，尚不能完 全恢复至未孕时的紧张度,（三）外阴,分娩后轻度水肿，产后23日内自行消退 创伤于35日内愈合 处女膜痕,（四）盆底组织,盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹 性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂 产后健身操的重要性 若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，造成 骨盆底松弛，加之产褥期过早参加 重体力劳动，可导致阴道壁膨出， 甚至子宫脱垂,二、乳房的变化：泌乳,主要变化是泌乳 产后泌乳的神经体液调节 影响乳汁分泌的因素 母乳喂养的好处 乳汁,乳 汁,初乳过渡乳成熟乳 母乳含大量免疫抗体，如SIgA,经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。 多数药物可经母血渗入乳汁重，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响,初 乳,产后7日内分泌的乳汁含： beta胡萝卜素，淡黄色质稠 蛋白质较成熟乳多，尤其是SIgA 脂肪和乳糖较成熟乳少 极易消化 是新生儿早期理想的天然食物,过 渡 乳,产后714日分泌的乳汁 蛋白质含量逐渐减少 脂肪和乳糖含量逐渐增多
