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1、社区高血压规范化治疗与管理,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。 与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。 8,我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。 超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。 饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量
2、饮酒可使血压轻度升高。 精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。 其它危险因素 ：缺乏体力活动等。 11,2010中国高血压防治指南,血压水平分类和定义,15 注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。,2010中国高血压防治指南,动态血压相关定义,20 社区卫生中心根据条件，可选择性检查,白天,夜间,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压 排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊） 明确血压水平（分为1,2,3级） 评估心血管危险因素 寻找器官损害及相关临床情况 根据心血管风险分层确定治疗方案 21,实验室检查,2010中国高血压防治指南,推荐项目： 24小时
3、动态血压监测(ABPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖（当空腹血糖6.1(5.5)mmol时测定） 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） 尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者） 眼底检查 胸片 脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。 23,选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目： 血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN） 血和尿儿茶酚胺 上下肢血压、足背动脉波动、动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 睡眠呼吸监测等。 对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,实验室检查,2
4、010中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要影响因素,高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟 糖代谢异常：IGT （餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L） 和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常：TC5.7(5.2)mmol/L或 LDL-C 3.3(2.6)mmol/L 或HDL-C10mol/L （社区不作要求） 26,一、心血管危险因素,心血管预后的影响因素（续）, LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块
5、 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL） 女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL) 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g （3.5mg/mmol）,二、靶器官损害（TOD）,27 社区卫生中心如无条件不作要求,LVH：左室肥厚 EKG: 心电图 Cornell：诊断左心室肥大的指数 UCG:超声心电图 IMT:冠心病患者颈动脉内一中膜厚度,心血管预后的
6、影响因素,脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA 心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF 肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M133umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病: FBG：7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 HbA1c 6.5% 28,三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）,ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖
7、P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,31 提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2010中国高血压防治指南,治 疗 目 标,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可 逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。 降压目标：一般高血压患者
8、，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。 舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。 静息心率 32,2010中国高血压防治指南,高血压非药物干预原则,减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。 控制体
9、重：最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。睡眠呼吸暂停综合征 不吸烟：吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。 限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量。 体育运动：建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼。 减轻精神压力，保持心理平衡。 35,非药物疗法内容与目标,药物治疗基本原则,小剂量： 从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 尽量应用长效制剂： 使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压 联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、
10、降低不良反应 个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物 41,常用降压药物,钙拮抗剂（CCB) 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB) 受体阻滞剂 42,（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓 禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰 44,2010中国高血压防治指南,钙拮抗剂（CCB）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞 降低血管张力和收缩力 引起血管扩张 降低外周阻力 降低动脉血压 45,Moser M. Clinical man
11、agement of hypertension. 4 ed,二氢吡啶类CCB的适应人群,老年性高血压 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病 46,2010中国高血压防治指南,CCB：钙通道阻滞剂,优势：降压疗效好 联合用药兼容性好 无绝对禁忌证 慎用：快速性心律失常、心功能不全 不良反应： 踝部水肿（RASI） 反射交感兴奋（受体阻滞剂） 头痛，面部潮红、牙龈增生 47,二氢吡啶类CCB的优势,CCB：钙通道阻滞剂 RASI: 肾素血管紧张素系统抑制剂,（二）利尿药,2010中国高血压防治指南,48 * 国内无上市产品；# 指南中无,主要适用人群： 单纯收缩期高
12、血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础） 增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风 50,利尿药适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,受体阻滞剂的降压机制,通过阻断1受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、 降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低 阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 55,NE：去甲肾上腺素,高血压合并 快速性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性
13、增高 高动力状态 青光眼 妊娠 56,-受体阻滞剂的适应人群,2010中国高血压防治指南,2007ESH/ESC,ESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会,不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常 禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘 慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常 57,-受体阻滞剂的适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,COPD : 慢性阻塞性肺疾病,禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠 主要不良反应： 持续性干咳（ACEI） 血管神经性水肿 高血钾 63,ACEI与ARB禁忌证、不良反应,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素I
14、I受体拮抗剂,常用降压药种类的临床选择,ISH：单纯收缩期高血压 CCB：钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 COPD：慢性阻塞性肺疾病,固定复方制剂,传统复方制剂： 复方利血平（复方降压片）、 复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号） 珍菊降压片 新型复方制剂 ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素） 二氢吡啶类CCBARB；（倍博特） 二氢吡啶类CCB +受体阻滞剂； 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂（复方阿米洛利） 降压
15、药与非降压药物复方制剂： 二氢吡啶类CCB他汀（多达一） ACEI+叶酸,CCB：钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,特殊人群降压治疗,CCB：钙通道阻滞剂,特殊人群降压治疗（续）,RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 CCB：钙通道阻滞剂 DD：利尿剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,高血压规范化管理的主要内容,根据人群分类管理 一般人群：全人群策略 高血压易患人群：易患人群策略 高血压人群：分级、分层管理,社区转诊可疑继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：
16、（1）难治性或重度高血压； （2）发病年龄小于30岁或大于55岁； （3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作或伴 自发性低血钾； 88,（4）下肢血压低于上肢或双上肢血压不对称（差 20/10mmHg）； （5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明 确诊断； （6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折； （8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳； （9）妊娠合并高血压 89,社区转诊可疑继发性高血压（续）,高血压合并下列情况： 血压180/110mmHg 意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA） 胸闷、胸痛（疑似心绞痛） 突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？）； 活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）； 初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳 初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高 90,社区转诊高血压新发
