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1、第三十七章 胰岛素及口服降血糖药,糖尿病（diabetis mellitus，DM） 胰岛素分泌绝对或相对不足引起的以高血糖为标志的代谢紊乱性疾病。,临床表现 代谢紊乱综合征：多尿、多饮、多食、消瘦 酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷 慢性病变：心、肾、眼底微血管病变、 神经、皮肤病变及感染。,常见类型 1.胰岛素依赖型(IDDM, 1型): 胰岛素 2.非胰岛素依赖型(NIDDM, 2型):口服降血糖药,第一节 胰岛素（insulin）,胰岛 A细胞：占25%，分泌胰高血糖素 B细胞：占60%，分泌胰岛素 D细胞：数量较少，分泌生长抑素,胰岛素 (Ins) 小分子酸性蛋白质，由51个氨基酸残基组
2、成A、B两条肽链，通过2个S-S键连接。 人Ins是由前体物质胰岛素原裂解C肽而来。,【来源】 猪、牛胰腺中提取或 DNA重组技术人工合成,【体内过程与制剂】 吸收：口服无效，只能注射给药。 代谢：肝、肾灭活。 短效6-8h：正规Ins 可iv用于急救 中效18-24h：低精蛋白锌Ins，珠蛋白锌Ins 长效24-36h：精蛋白锌Ins 碱性蛋白质/微量锌，作用时间延长，不可iv。 纯制剂：单组分Ins 纯度99，抗原性弱,食物吸收 糖原分解 糖异生,血糖 3.96.1mmol/L,【药理作用】 1.糖代谢 降低血糖：减少来源，增加去路。,氧化分解 糖原合成 转变成脂肪、氨基酸,2. 脂肪代谢
3、：促进合成，抑制分解。,脂肪,甘油+脂肪酸,酮体,3.蛋白质代谢：促进合成，抑制分解。,葡萄糖,糖原,K+,细胞内,胰岛素,4.促进K+进入细胞内：,【作用机制】InsR为膜受体 属酪氨酸激酶受体,【临床应用】 1. 1型DM：唯一药物，且必须终身用药 2. 2型DM：饮食或口服降糖药无效者 3. 糖尿病急性并发症：酮症酸中毒及高渗性昏迷 4. 糖尿病合并严重感染、创伤、手术、妊娠等 5. 纠正细胞内低钾：GIK合剂,【不良反应】 1. 过敏反应：多为牛胰岛素所致 改用高纯度猪/人胰岛素,2. 低血糖反应：过量所致 饥饿感、出汗、HR、焦虑、震颤、昏迷、休克 餐前0.51h给药 饮用糖水或摄食
4、，严重者 iv 50%GS,3. 胰岛素抵抗 日用量200U 急性抵抗性： 并发感染、创伤、手术等应激状态 拮抗Ins作用的物质：胰高血糖素，GCS 酮症酸中毒PH：防碍葡萄糖摄取和利用 处理诱因，增大剂量,慢性抵抗性： 胰岛素抗体、InsR数目和亲和力，受体后失常 选用高纯度Ins,4. 脂肪萎缩：见于注射部位 更换注射部位，选用高纯度Ins,第二节 口服降血糖药,一、胰岛素增敏药 二、磺酰脲类 三、双胍类 四、-葡萄糖苷酶抑制剂 五、餐时血糖调节药,一、胰岛素增敏药 噻唑烷酮类罗格列酮(rosiglitazone) 吡格列酮(pioglitazone) 曲格列酮(troglitazone)
5、,【药理作用】 1. 改善胰岛素抵抗，降低血糖 2. 改善胰岛B细胞功能：胰岛面积、密度、含量 3. 防治2型DM血管并发症 4. 改善脂肪代谢紊乱,【作用机制】 激活过氧化物酶增殖活化受体(PPAR),【临床应用】 用于胰岛素抵抗和2型DM,【不良反应】安全 嗜睡、头痛、消化道症状、肌肉和骨骼痛 曲格列酮有肝毒性,二、磺酰脲类,第一代：甲磺丁脲（tolbutamide） 氯磺丙脲（chlorpropamide） 第二代：格列本脲（glyburide, 优降糖） 格列吡嗪（glipizide, 美吡达） 格列美脲（glimepiride, 万苏平） 第三代：格列齐特（gliclazide, 达
6、美康）,第一代亲合力低，脂溶性差，需口服较大剂量才能达到与之相同的降糖效果； 第一代引起的低血糖反应及其他不良反应发生率高，故第一代在临床上应用越来越少。,【体内过程】,【作用机制】刺激胰岛B细胞释放胰岛素 钾外流膜去极化钙通道开放钙内流,刺 激 胰 岛 素 分 泌,降 低 肝 糖 生 成,肝 脏,血 糖 控 制,促 进 葡 萄 糖 摄 取,肌肉及脂肪组织,磺脲类药物作用机制,【药理作用及临床应用】 1.降血糖作用： 对胰岛功能尚存的糖尿病人有效 用于胰岛功能尚存的且饮食控制无效的2型DM,2.对水排泄的影响：氯磺丙脲促进ADH分泌 用于尿崩症,3.对凝血功能的影响：第三代的特点 减弱血小板的
7、粘附力，刺激纤溶酶原合成 用于防治糖尿病微血管并发症,【不良反应】 1.胃肠道反应、黄疸、肝损害 2.过敏反应：皮疹、粒细胞减少 3.低血糖反应：氯磺丙脲作用持久、重 4. CNS症状：大剂量氯磺丙脲,【药物相互作用】 1.与血浆蛋白结合率高的药合用疗效增强 2.与升高血糖的药合用疗效降低,三、双胍类 甲福明（metformin,二甲双胍,降糖片,格华止) 苯乙福明（phenformin,苯乙双胍, 降糖灵),1.降血糖机制：促进组织摄取利用葡萄糖 抑制葡萄糖吸收及糖原异生 抑制胰高血糖素释放 对胰岛功能完全/未完全丧失的患者均有效 2.临床应用：用于轻症2型DM，尤肥胖者。 3.不良反应：胃
8、肠道反应，乳酸血症。,四、-葡萄糖苷酶抑制药 阿卡波糖（acarbose，拜糖平） 1.作用机制：在小肠中竞争抑制-葡萄糖苷酶，减少糖类水解和吸收，降低餐后血糖。 2.临床应用：适用于各型糖尿病。 3.不良反应： 胃肠道反应,五、餐时血糖调节药 瑞格列奈（repaglinide） 1.作用机制：类似磺酰脲类，促胰岛素分泌药。 优点：模仿胰岛素生理性分泌 2.临床应用：适用于2型DM， 尤老年人及肾功能不良者。 应用原则：进餐前15min内服用,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,本章小结 目的要求： 1.掌握胰岛素的药理作用、临床应用、制剂选择和主要不良反应。 2.掌握胰岛素增敏药和磺酰脲类口服降糖药的作用及临床应用和不良反应。 3.了解双胍类和-葡萄糖苷酶抑制药等口服降糖药的作用和应用。,
