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1、心脏起搏护理,人 工 心 脏 起 搏,人工心脏起搏是一种作为治疗 由于各种原因所致的心动过缓的 最为有效的方法，至今已有40多年的历史。,概念,人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。 心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法，同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效技术。,现代起搏治疗的三大适应症,缓慢性心律失常 快速性心律失常 充血性心力衰竭,在我国植入心脏永久性 起搏器的主要适应症是 缓慢性心律失常。,起搏治疗的目的,纠正心率和心律的异常，来提高患 者的生存质量，减少病死率。,起搏器技术成熟、安全吗
2、？,经半个世纪不断完善 手术死亡率几乎为0 全球共有三百多万患者行心脏起搏治疗 每年约有三十多万患者新置入起搏器,起搏器的历史,1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成,第一台植入人体的起搏器,第一位植入起搏器的患者,1958年10月8日，IIIAVB karolinska Stockholm，Sweden，VOO 1974年1月22日 VVI 1989年1月20日 VVIR 1996年11月7日 最后一个VVIR总计更换20台起搏器 2001年12月28日 卒于与起搏器无关的恶性肿瘤,Arne Larsson(1915-2001),起搏器的历史,第一，体积越来越小； 第二
3、，电池容量越来越大； 第三，电路结构越来越复杂。,心脏起搏器的分类（一）,临时起搏器 永久起搏器,心脏起搏器的分类（二）,根据起博器性能分为： 非同步型（固定频率）起搏器 同步型（非竞争）起搏器 生理性起搏器 程控起搏器,心脏起搏器的分类（三),单腔起搏器 只有一根电极导线，根据需要可将其植入右心房或右心室合适的部位。 双腔起搏器 有两根电极导线，通常分别植入在右心房和右心室内合适的部位 三腔心脏起搏器 是在心脏的多个部位进行起搏，电极导管放置于右心房和右心室，另一根导管需置于冠状静脉窦 四腔心脏起搏器 电极导管四根分别放置于右心房，右心室及通过冠状静脉窦放置于冠状静脉中段（相当于左心房）及冠
4、状动脉后支或侧后支（相当于左心室）,单腔起搏,单极电极导线除了有比较柔软的优势之外，也有它的劣势。一是它比较软，植入起来不容易到位。另外一点是由于单极起搏器和脉冲发生器之间的大回路，病人发生起搏器囊袋抽搐的比例要高于双极起搏。还有它感知到的电场是一个大的电场，所以也容易发生一些干扰，尤其在电的噪音或者肌肉的噪音下。 双极电极导线要涉及到 2 条的电路，所以要比单极的粗一些。电极比较复杂，容易发生断路、短路等情况。另外它的柔软度不如单极的好，所以并发症的发生也要高于单极。,双腔起搏,双腔起搏系统在心房和心室都有电极导线。因此，根据自身的心房和心室有没有脉冲，来发放脉冲。单腔的心房起搏，相当于给病
5、人安了一个 窦房结 ，单腔的心室起搏相当于给病人在心室安了一个抑波点。而双腔的起搏相当于给病人既安了一个 窦房结也安了一个房室结。当病人自身的房室结不能下传时，可以通过起搏电极导线沿着起搏器发放的脉冲来下传心室。,双腔起搏器与单腔起搏器最明显的不同是它有两根电极导线，分别固定在右心房和右心室，同时它的工作方式是模仿正常心脏，保持房室顺序收缩，最大限度保证较好的心排量。,三腔起搏,三腔起搏是除了右心室的起搏之外，还通过冠状静脉送入一个电极能够起搏左心室，是为了保证左右心室的同步起搏。主要用于严重的心衰的病人，尤其是伴有单侧束支阻滞的病人，左右心室明显的收缩不同步，会对心功能产生非常不好的影响。经
6、过双心室的同步起搏之后，心功能会有明显的改善。,新型起搏CRT,CRT心脏再同步治疗心力衰竭 (Cardiac Resynchronization Therapy) 又称为双心室起搏治疗心力衰竭,起搏治疗(三腔),CRT类适应证,CRT类适应证： LVEF35%； 窦性节律； 尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级级或不必卧床的级 心脏运动不同步，即QRS时限大于120ms,新型起搏ICD,埋藏式心脏复律除颤器（ICD)的应用和发展已经对心脏性猝死的治疗产生了深远的影响，ICD能明显降低心脏性猝死(SCD)高危患者的病死率，是目前防止心脏猝死最有效的方法。,新型起搏CRTD,
7、 CRTD=CRT+ICD 起搏治疗(三腔)+心脏复律除颤器（ICD） 适用于：充血性心力衰竭患者伴恶性心律失常患者,起搏器的构成,人工心脏起搏器由 脉冲发生器、 电极及其导线、 电源三部分组成。,脉冲发生器,电池： 为给心脏发送电脉冲提供能源 电路： 控制起搏器工作 (微处理器),电路,电池,起搏器电池的要求,体积小 容量大 缓慢释放能量 密封性能好 性能可靠,心脏起搏的进展,从单腔、双腔起搏发展为三腔、四腔起搏 进入功能自适应时代（起搏器参数） 从治疗缓慢型心律失常发展到治疗心电紊乱（房颤、室颤ICD）和 非心电性心脏疾患（心衰（CRT）、迷走神经介导性晕厥、肥厚型心肌病 ）,起搏器的编码
8、,为了便于叙述起搏器的种类和工作方式，目前广泛使用北美起搏电生理学会（NASPE）和英国的起搏电生理学组共同制定起搏器编码 。这套编码由五位英文字母组成的。,人工心脏起搏器的标识码,起搏器的常见类型：,（1）VVI （2）AAI （不适宜应用者：有房室传导障碍， 包括有潜在发生可能者；慢性房颤。） （3）DDD （4）ICD 目前常用起搏器为VVI和DDD型,心室按需（VVI）型,电极置于心室,起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律，而不能兼顾保持心房与心室收缩的同
9、步、顺序、协调，因而是非生理性的。,心室按需（VVI）型,VVI最基本的心脏起搏方式，简单、方便、经济、可靠。 适用于：一般性的心室率缓慢者，无器质性心脏病，心功能良好者；间歇性发生的心室率缓慢及长R-R间隔。 但下列情况不宜应用：VVI起搏时血压下降20mmHg以上； 心功能代偿不良；已知有起搏器综合症，因VVI起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症候群。,人工心脏起搏器综合症,见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心输出量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管波动，头胀，头昏等症状。 改AAI或DDD,起搏信号后紧跟一个QRS波 QRS波
10、宽大畸形0.12s ，其形态取决于心室起搏的部位 T波方向与QRS波主波相反,双腔（DDD）起搏器,DDD是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，称为房室全能型。但不如单腔起搏器方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍 不适宜应用者：慢性房颤、房扑,频率自适应（R）起搏器,本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量（即对需氧量）的要求而自动调节适应，起搏频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要 目前使用的频率自适应起搏器，多数是体动型的，也有一部分是每分钟通气量型的。 具有频率自适应的VVI起搏器，称为VVIR型； 具有频率自适应的AAI起搏器，称为AAIR型； 具
11、有频率自适应的DDD起搏器，称为DDDR型。 以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器都属于生理性起搏器。,生理性起搏器,恢复心脏的正常电激动顺序及房室收缩顺序 随机体代谢的需求自动调节起搏频率,频率自适应（R）起搏器的注意事项,心率加快后心悸等症状加重者，诱发 心衰、心绞痛者不宜应用频率自适应起搏器,最佳起搏方式选用原则,窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好； 完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VVI方式最好； 窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好。 需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。,临时起搏器适应证,治疗方面：有威胁生命的心律
12、失常时维持适当的心率。 各种原因引起的心源性脑缺氧发作是紧急临时起搏的绝对指征 急性心机梗死、急性心肌炎、药物中毒、电解质紊乱时出现的缓慢型心律失常 心脏直视手术引起的房室传导阻滞 预防方面：心脏起搏传导系统功能不全的病人拟行大手术、 心血管造影或心律转复治疗时安置临时起搏器保护、心律不稳定的病人安置或更换永久起搏器时的过渡。,临时起搏器的安装,股静脉或颈内静脉插入鞘管起搏器的电极沿鞘管进行盲插心电图来判断是否在位（在X线直视下将电极送入） 放置时间一般不超过1个月,以免感染,永久起搏器适应证,病态窦房结综合征伴有阿斯综合征或类似晕厥发作，或伴有明显头晕、胸闷、气短、乏力等症状。 III度房室
13、传导阻滞或II度II型房室阻滞伴有阿斯综合征或类似晕厥发作，或伴有明显头晕、胸闷、气短、乏力等症状。 I 类适应证 大于3秒的长间歇+症状,永久起搏器的安装,1、常规消毒手术部位，在局麻下经皮行头静脉切开或锁骨下静脉穿刺。 2、在X线透视下将心室电极前端嵌入右心室肌小梁，心房电极嵌入右心耳，测试阈值，阻抗、能量、P/R振幅，斜率等参数，测试良好后固定好电极导线。 3、根据起搏器大小制作合适的囊袋，将电极导管与起搏器连接好并放入囊袋内,逐层缝合皮下组织及皮肤。,消毒范围,术中常规采用1%利多卡因局麻，但应注意用药不宜过量，防止浓度太大对窦房结和房室结传导功能产生抑制。,手术过程,手术过程,电极在
14、心腔内定位要求,起搏阈值:越低越好 心房1.5V 心室1.0V 腔内电图的振幅:越高越好 心房P波2.0mV 心室R波5.0mV 起搏阻抗:3001300,起搏阈值的测试,心脏起搏器植入术并发症及处理,起搏器植入术为有创性治疗方法，并发症的发生是不可避免的。 产生并发症的原因大致可分为： 与植入手术有关的并发症、 与起搏系统有关的并发症。,与手术有关的并发症, 气胸与血气胸 囊袋血肿 误穿锁骨下动脉 皮下气肿 心律失常 囊袋破裂、感染。,与电极导线有关的并发症,心肌穿孔 :原则上一旦确诊为心肌穿孔,即应将电极导线轻轻撤出并重新放置.在撤出电极导线后,一般不会发生心包积血和填塞等严重后果。 电极
15、导线损坏:置入术中电极导线外绝缘层的破损,可进行修补,具体的办法是确定破损的部位后,将特殊粘合胶抹在破损处,外套一段塑料套管，然后结扎两端。对破损严重无法修复者，只有更新的电极导线。 静脉血栓栓塞和闭塞：若发生上腔静脉综合症，其急性期首选静脉溶栓和抗凝治疗，如无效则有外科手术清除血栓和纤维组织。 心外肌肉收缩：通过降低起搏输出电压和刺激脉宽的方法可减轻或消除肌肉电刺激收缩。,与电极导线有关的并发症,输出阻滞：应用激素电极能降低术后起搏阈值的升高，对预防输出阻滞有一定的疗效。 电极移位：电极移位后应尽早手术重新调整电极的位置。 电极导线感染：治疗方法是通过各种方法将电极导线完全拔出体外。,与起搏
16、器有关的并发症,电池提前耗竭：如果起搏器出现较预期使用寿命明显提前的起搏次数减少或脉宽增加，表明起搏器电池提前耗竭。电池提前耗竭应及时更换起搏器。 起搏器感知障碍：表现为感知失灵和感知过度。感知失灵时需体外程控增加起搏器的感知灵敏度或重新调整电极位置。感知过度的处理办法是体外程控降低感知灵敏度。 起搏器奔放：发生起搏器奔放时，应立即终止起搏器工作或阻断起搏信号到达心脏的途径。 起搏器介导性心动过速：见于双腔起搏器,起搏器奔放,.起搏器介导的心动过速,心室起搏，心室激动逆传至心房，即可被心房感知，经过房室延迟后触发心室激动，心室起搏后再逆传至心房，心房电极感知后再又触发心室激动。 处理：改变起搏方式，VVI,或DVI,术前护理,心理护理 术前健康教育 皮肤护理 停抗凝剂至凝血酶原时间在正常,术前准备,完成相关的化验及检查 练习床上排尿、排便,术前准备,建立静脉通道，以便给药 根据医嘱做皮试
