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1、急诊心律失常的诊断与处理,四川大学华西医院急诊科 张蜀,心律失常概论,正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。,心脏生理 Cardiac Physiology,常规心电图的波形组成和测量示意图,心电图各波段的组成与命名,P波： 心房除极 QRS波群： 心室除极 PR段： 房室传导时间 ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期,正常心律的心电图表现,P波符合窦性P波的诊断标准，即在、导联直立，aVR导联倒置。 P波的频率为60100bpm。 PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s。 P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.120.
2、20s。 双侧心室同步除极，QRS时间0.12s。 QTc正常（0.420.43s）,*正常窦性心律,心律失常概论,凡是不符合上述正常心律活动规律的心律均为心律失常。 心律失常主要表现为心动过速、心动过缓和心律不齐。 有一些心律失常不影响心率和节律，仅有心电图表现，如预激综合征和一度AVB。,心律失常的分类,激动起源异常引起的心律失常 激动传导异常引起的心律失常 自律性异常与传导性异常并存 人工起搏器引起的心律失常,心律失常的诊断,心电图检查是最重要的措施。 病史和体格检查是非常必要的，能够提供重要诊断线索。,病史,年龄：对心律失常的诊断有参考价值。房颤、三度AVB多见于老年人，儿童、年轻人反
3、复发作的心动过速多为室上性心动过速，老年人发作心动过速则以室性心动过速可能性大。,、,病史,现病史：应特别注意有无急性心肌梗死、充血性心力衰竭、晕厥发作等临床情况；有无可诱发心律失常的疾患如甲状腺功能亢进、电解质紊乱；有无服用抗心律失常药物、洋地黄类药物、三环类抗抑郁药物等。,病史,既往史：有无心肌梗死、心肌病、心肌炎；有无植入人工心脏起搏器的历史、植入的日期和类型；有无类似的心律失常发作、起止情况和对治疗的反应。,体格检查,体检的重点是心脏听诊，其次为颈部望诊和脉搏触诊。 心律规则，心率3040bpm，如能闻及第一心音强弱不等或大炮音，多半为三度AVB；若心律规则，心率120220bpm，伴
4、第一心音强弱不等，高度提示室速。 不规则的心律，心率60250bpm，最可能为房颤。 过早搏动可出现脉搏脱漏；房颤时脉率明显少于心率，称为脉搏短绌。,颈动脉窦按摩（CSM）,既是诊断措施，也是治疗措施。 原理：兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，并抑制房室传导。 方法：患者取仰卧位，颈部向后伸展，头转向对侧，在胸锁乳突肌内缘、下颌角水平触及颈动脉搏动处，以指尖轻压试探有无高敏反应，若心率无明显改变，可旋转按摩5s，一般先按摩右侧，无效时再按摩左侧，必要时数秒钟后可重复按摩。,颈动脉窦按摩（CSM）,切忌过度用力或两侧同时按摩。 禁忌症：脑血管病、冠心病、高度房室传导阻滞、颈动脉窦过敏（发作晕厥）者
5、禁作CSM。对老年人应慎重，CSM前应进行颈动脉窦听诊，若闻及收缩期血流性杂音，禁作CSM。,各种快速性心律失常对CSM的反应,心电图检查,是诊断心律失常最简便、最重要的方法。 90%以上的心律失常可通过常规心电图作出诊断。 一份合乎标准的心电图是正确诊断心律失常的重要保证。要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰和类似心律失常的人工伪差。应常规描记长导联和V1导联以供分析。,心律失常的诊断和处理原则,如果在通气良好的情况下仍然有因心动过缓导致的症状和体征，应准备进行起搏治疗。对症状性高度房室传导阻滞，应立刻行经皮起搏治疗。 对循环不稳定的心动过速患者，应立即进行复律。 对循环稳定的心动过速患者，
6、应先确定是窄QRS波还是宽QRS波，并给予相应治疗。 对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌握最初的诊断性电复律和药物治疗方案。 及时寻求专家会诊以决定复杂心律失常的诊断和治疗意见。,急诊分析心律失常的步骤,首先判读心率是“快”还是“慢”。 接着识别QRS波是“宽”还是“窄”。 再分析P波的形态和来源。 最后判断P波与QRS波的关系。,快速性心律失常,窦性心动过速（ST）,窦性激动的频率100bpm称为窦性心动过速。 频率一般不超过180bpm。窦速时P 波形态正常,但因振幅增加而变得高尖。生理性窦速呈非阵发性，不同于折返所致的窦速。 多数时候是一种生理现象而非病理情况。 治疗的重点在于找出引起
7、窦性心动过速的原因并给予相应处理。 常见原因：低血容量，发热，药物，甲亢，心衰，贫血，精神紧张等。,窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过速Sinus Tachycardia,阵发性室上性心动过速（PSVT）,是起源于希氏束或希氏束以上的突发突止的心动过速。 如不伴有束支阻滞及旁路前传，均为窄QRS心动过速。 包括房室结折返性心动过速（AVNRT），房室旁路折返性心动过速（AVRT），窦房结折返性心动过速（SNRT），交界性异位性心动过速（JET）等。,房室结折返性心动过速（AVNRT）,AVNRT 是临床上较常见的阵发
8、性室上速。 多发生于没有器质性心脏病的患者，女性多于男性。 频率常常为140250 次/ min。 阵发性心悸、头晕和四肢乏力是常见的临床表现。,房室旁路折返性心动过速（AVRT）,AVRT 的典型旁路是房室结外连接心房和心室肌的通道。 旁路如只具有逆向传导功能,则称为“隐匿性”；而具有前向传导功能的旁路,则称为“显性”，显性旁路在心电图上显示出delta 波。 当同时有预激图形和快速心律失常时,则可诊断为预激。 预激患者的心性猝死发生率为0.15 %0.39 % ，心脏骤停作为预激的首发症状不多见；然而，在预激中约有一半猝死为首发表现。,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Orig
9、inating in the Atria,陈发性室上性 心动过速 Paroxysmal Supraventricular Tachycardia,治疗原则,明确患者的血流动力学是否稳定。若血流动力学不稳定（神智改变、进行性胸痛、低血压、严重肺水肿），并且是由心动过速所引起的，首选直流电同步电复律。 若患者血流动力学稳定，可采用迷走神经刺激法，如CSM、Valsalva动作等。单独刺激迷走神经可以终止20%25%的折返性SVT。 若刺激迷走神经无效，可选用药物：首选腺苷，其次可选-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，普罗帕酮，胺碘酮等。,腺苷的使用指征,明确的、稳定的窄QRS波折返性心动过速。腺苷不能终止
10、房扑、房颤、房性或室性心动过速。 不稳定的折返性SVT，在准备电复律同时可使用腺苷。 对于不确定的稳定的窄QRS波SVT，腺苷可作为一种诊断和辅助治疗措施。 用于既往已经明确的折返路径引起的反复发作的稳定性宽QRS波心动过速的治疗。,腺苷的禁忌症,中毒或药物引起的心动过速 2度或3度房室传导阻滞,腺苷的用法,应经大静脉（如肘前静脉）在13秒内快速推注6mg，随后推注20ml生理盐水并抬高手臂。 如果心律在12分钟内不转复，可再给予12mg；若在12分钟内仍然不转复，可重复推注12mg一次。,注意事项,腺苷对孕妇同样安全有效。 当患者茶碱、咖啡因、可可碱血药浓度较高时，应当适当增加腺苷的剂量。
11、对服用双嘧达莫、卡马西平和心脏移植患者，或通过中心静脉给药者，腺苷首次剂量应减到3mg。 腺苷的常见副作用有面部潮红、呼吸困难及胸痛，但持续时间短暂。,钙通道阻滞剂（CCB）,维拉帕米和地尔硫卓属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可减慢传导，延长房室结不应期，可转复折返性心律失常，控制房性心动过速时的心室率。,CCB的使用指征,用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的稳定的窄QRS波折返性心动过速（折返性SVT）。 用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的自律性增加引起的稳定的窄QRS波心动过速（交界性、异位性、多源性）。 用于控制房扑和房颤时的心室率。,CCB的使用方法,维拉帕米2.55mg静脉注射，注射时间2m
12、in以上，老年人3min以上。如果无效也无不良反应发生，可每1530min重复给药510mg，直到总剂量达到20mg。另一种方法是每15min给药5mg，直到总剂量达到30mg。 地尔硫卓1520mg（0.25mg/kg）静脉注射。时间2min以上；如需要可在15min后静脉注射2025mg（ 0.35mg/kg ）；维持剂量515mg/h。,CCB的注意事项,维拉帕米和地尔硫卓可降低心肌收缩力，在有严重左心功能不全者可能显著降低心输出量。 对伴有预激综合征的房颤或房扑患者，使用维拉帕米和地尔硫卓是有害的。,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂主要通过阻断-受体而对心脏发挥影响，降低循环中儿茶酚胺的作用
13、，降低心率和血压。,-受体阻滞剂的使用指征,在心功能正常的患者，用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的折返性（折返性SVT）或自律性增加引起的窄QRS波心动过速（交界性、异位性、多源性）。 在心功能正常者用于控制房颤和房扑时的心室率。,-受体阻滞剂的使用方法,普奈洛尔总量0.1mg/kg分成3等份，以23min间隔缓慢静脉推注，速度不能超过1mg/min。如需要2min后重复一次总量。 美托洛尔每隔5min静脉注射5mg，直到总量达到15mg。 艾司洛尔第1分钟静脉注射负荷量500ug/kg，接着每分钟50ug/kg持续给药4分钟，至总量200ug/kg。如疗效不明显，给予第二次500ug/kg，维
14、持剂量增加为100ug/kg/min,最大输注速度为300ug/kg/min。,注意事项,-受体阻滞剂的副作用包括心动过缓、房室传导阻滞和低血压。 对有2度或3度房室传导阻滞、低血压、严重充血性、心衰肺部疾病伴支气管痉挛等情况下-受体阻滞剂属禁用。 -受体阻滞剂对伴有预激综合征的房颤或房扑患者可能有害。,胺碘酮,胺碘酮是对钠、钾、钙通道以及 、 受体都有阻滞作用的药物。其电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌的APD 和有效不应期,延长旁道前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用。,胺碘酮的使用指征,在心功能正常或受损的
15、患者，用于刺激迷走神经、腺苷、房室结阻滞无效的由折返机制引起的窄QRS波心动过速。 用于治疗QT间期正常的血流动力学稳定的VT、多形性VT 以及起源不明的宽QRS波心动过速。 在预激引起的房性心律失常，用于控制由旁路传导引起的快速心室率。,胺碘酮的使用方法,静脉给予150mg胺碘酮，时间10min，然后1mg/min持续6小时，随后0.5mg/min维持18小时以上；对于复发性或耐药性心律失常可每10min重复给药150mg，直至达到推荐的每日最大量2.2g。,室上速的单剂口服药物疗法,适用于发作不频繁,但发作后持续时间长、血流动力学状态稳定、不易自发终止、刺激迷走神经不敏感的患者。 心功能不
16、全、窦性心动过缓或有预激的患者不宜接受这一治疗方法。 AVNRT：普罗帕酮6 mg/ kg。 AVRT：地尔硫卓120 mg 加普萘洛尔80 mg。,房颤（AF）,房颤是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而升高。 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，心房失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房颤Atrial Fibrillation,AF的主要病理生理特点,心室律（率）紊乱 心功能受损 心房附壁血栓形成,AF的分类,初发房颤:为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。 阵发性房颤:指持续时间7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 永久性房颤：复律失败或复律后24 h 内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律
