《食管疾病全》ppt课件

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1、徐驯宇 博士,食管疾病 Esophagus Diseases,福建医科大学 省立临床医学院 外科教研室,食管解剖,门齿食管起始部 15cm (环状软骨下缘水平） 主动脉弓与食管交错处 22cm 左主支气管与食管交错 26cm 膈裂孔处 40-45cm,全长 25-30cm,生理性狭窄,第一狭窄处： 食管起始部， 第六颈椎水平,第二狭窄处： 主动脉弓跨越， 第四胸椎水平,第三狭窄处： 食管隔肌裂孔，10-11胸椎水平,食管的分段 (AJCC,2009),颈段：食管入口至胸骨切迹 胸段：分胸上、中、下三段 上胸段：胸骨切迹至奇静脉弓下缘水平 中胸段：奇静脉弓下缘至下肺静脉水平 下胸段：下肺静脉至贲

2、门入口,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,食管的动脉与淋巴分布特点,食管癌 （esophageal carcinoma） 发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 男多于女，年龄40岁 我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人,男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 占各部位癌死亡第二位 仅次于胃癌,1. 发病率,流行病学（Epidemiology）,2. 食管癌高发区,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民 国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最,国外:亚、非、拉地区的

3、黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,二、病因,（一）内在因素,食管慢性炎症 食管粘膜过短症（Barretts食管） 腐蚀性病变（强酸强碱） 食管憩室 种族、遗传易感性 基因：EGFr、cmyc、Cyclin D等,（二）外在因素,微量元素缺乏（钼、锌、铁） 不良饮食(含亚硝胺类化合物霉变食物） 烟酒 环境（地理、气候条件）影响,2. 好发部位及发病率,三、病理,（一）组织学分类,鳞癌：90% 腺癌（包括腺棘癌）：0.88% 未分化癌: 很少见 癌肉瘤,鳞癌（多见） 腺癌（少见） (squamous

4、 carcinoma) (adenocarcinoma),（二）临床病理分型,隐伏型 糜烂型 斑块型 乳头型,1早期（亚临床期）,腔内型 溃疡型 蕈伞型 缩窄型 髓质型,1中晚期（临床期）,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,4. 病理形态,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,溃疡型,瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,四、

5、诊断,（一）临床表现,梗噎感 食管内疼痛 胸骨后闷胀感 食管内异物感,（临床表现+辅助检查）,（1）早期,梗阻进行性吞咽困难、呕吐 出血呕血、黑便 外侵胸背：疼痛； 气管：咳嗽、呼吸困难； 膈神经：膈肌麻痹 恶液质体重减轻、贫血 转移淋巴结肿大、肝区疼痛,（2）中晚期,（一）辅助检查,钡餐造影 食管镜 金指标 CT 细胞学检查（食管拉网检查） 超声内镜检查,早期X线表现,1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,3.充盈缺损(filling defect) 4.小的龛影(niche),中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。,内窥镜检查,目的： 了解有无黏膜红

6、肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,食管镜下染色检查,2甲苯胺蓝,肿瘤组织,正常组织,3Lugol碘溶液,癌变组织,正常组织,食管拉网,特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率90% c.分段拉网,六、鉴别诊断,食管良性狭窄、憩室 食管功能性失常（贲门失驰缓症、神经性厌食） 食管良性肿瘤（平滑肌瘤、食管息肉） 食管外压性改变,早期(无吞咽困难者),1. 食管炎 esophagitis 2. 食管憩室 esophageal diverticula 3. 食管静脉曲张 esophageal varicosity,鉴别诊断 (differe

7、ntial diagnosis),进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,五、食管癌的分期（2009版）,（一）T、N、M、H、G定义,Tx： 原发肿瘤不能确定 T0： 无原发肿瘤证据 Tis： 重度不典型增生（腺癌无法确定原位癌） T1a： 肿瘤侵及粘膜固有层 T1b： 肿瘤侵及粘膜下层 T2： 肿瘤侵及固有肌层 T3： 肿瘤侵及纤维膜 T4a： 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b： 肿瘤侵及其他临近器官 Tm： 多源癌,（1） T定义：原发肿瘤,Nx： 区域淋巴结转移无法确定 N0： 无区域淋巴结转移 N1a：1-2个区域淋巴结转移 N1b: 3-5个区域淋巴结转移

8、 N2: 6-9个区域淋巴结转移 N3: 10个区域淋巴结转移,（2） N定义：区域淋巴结转移,Mx：远处转移无法确定 M0：无远处转移 M1：有远处转移,（3） M定义：远处转移,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移,AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数,H1：鳞癌 H2：腺癌,（4） H定义： 癌细胞类型,Gx：细胞分化程度不能确定 G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌,（5）G定义：癌细胞分化程度,（二）分期,T1N0M0,T2N0M0 或T3N0M0,T1N1M0或T2N1M0,T3N1M0或T4 any

9、 NM0,any T、any N、but M1,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。,预 防,措施： 1.病因学预防 改良引水、改变不良习惯。 2.发病学预防 积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。 3.在高发区人群作普查、筛选。,七、治疗,（一）手术治疗(operative therapy) ：,早中期（I-IIIa期） 无远处转移,根治性手术适应证 （首选）,根治手术禁忌证,有明显外侵或转移（IIIb-IV期） 全身情况差不能耐受手术,根治 姑息,常用手术方法,食管癌切除（颈、胸内）、胃 食管吻合术 结（空）肠代

10、食管术 经食管裂孔钝性剥除食管癌,胃食管胸内吻合,胃食管颈部吻合,结 肠 代 食 管,胃代食管,结肠代食管,食管癌的术后标本,姑息疗法,胃或空肠造瘘 食管胃短路吻合术 减状手术 食管腔内置管术,附：常用切口,上段：颈、右胸及腹部三切口 中段：左后外侧切口或右胸腹双切口 下段：左后外侧切口或胸腹联合切口,颈部切口位置,胸部切口位置,三切口位置及体位,胸腹切口位置,6.术后并发症 (1)吻合口瘘 (2)吻合口狭窄,晚期，失去手术时机者 全身情况差，无法耐受手术者,放射治疗与化学治疗,适应征,放射治疗：,化学治疗：对食管癌的效果差,鳞癌、未分化癌：效果好 腺癌：效果差,单纯放射疗法：手术禁忌证，可以

11、耐受放疗者,放射治疗(radiotherapy),辅助放射治疗 （1）术前辅助：提高手术切除率 术前23周放疗 （2）术后辅助：术中切除不彻底者 术后36周开始,化学治疗(chemotherapy),（1）术前新辅助：提高手术切除率（术前23周） （2）术后辅助： 术后36周开始,电化学（ECT，DCT） 生物治疗(应用BRM ),其他治疗,综合治疗,手术+放疗+化疗 放疗+手术+放疗（+化疗） 放疗+化疗,扩散和转移,1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散 2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃 3）血行转移

12、：发生晚,侵润、淋巴和血行转移呈跳跃性,八、预后,预后： 5年生存率: 22.536.8% 10年生存率: 17.219.7%,贲门失弛缓症 Achalasia of Cardia,吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 多见于2050岁，女性稍多,病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管黏膜充血、发炎及溃烂,临床表现（clinical features) 咽下困难，时重时轻 (dysphagia) 疼痛 (chest pain) 食物反流 (regurgitation) 体重减轻 (weight loss) 出血、贫血 (bleeding/ana

13、emia),诊 断 (diagnosis) 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。,Blackwell Science Ltd 2001,治 疗 1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药 轻症早期病人可试行食管扩张,2.手术疗法 Heller手术 抗反流手术 (antireflux operation),食管良性肿瘤,较为少见 分类： 腔内包括息肉polypus及乳头状瘤papillomatosis 黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granular cell tumor 壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌

14、瘤leiomyoma （占食管良性肿瘤的3/4）,症状与体症 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血,食管平滑肌瘤（最常见） 黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形 食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹 食管内镜可见黏膜光滑正常,治疗 均行外科手术治疗 腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除 壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术,食管憩室 Esophageal Diverticula,牵引型 (traction diverticula) 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性

15、憩室）。,食管,憩室,GI Motility online (2006),内压性 因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室，false diverticula ）。,一、咽食管憩室 Zenkers diverticula,病因和病理 咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出 而形成。,咽食管憩室,临床表现： 早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。 如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。,二、食管中段憩室,病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层。,临床表现： 常无症状 若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,治疗 无症状则不需要治疗。 若症状逐渐加重或出现并发症如炎症