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1、1,PCI围手术期抗凝治疗,医院 教授,急性冠脉综合症的治疗,ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订,选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则,4,抗凝治疗的靶标,抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用,STEEPLE研究设计,ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.,Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17,主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝素显著降低大出血相对风险57%,依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070)
2、,依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228),UFH (n = 1,230),Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17,依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例 是普通肝素组的4倍,使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒 抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU,Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17,STEEPLE研究小结,计划行择期PCI的患者使用依诺
3、肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血并且疗效相似 依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时安全性/有效性最好 与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相对风险57% 与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松 在PCI开始前单次iv冲击 用或不用GPba抑制剂时，剂量均相似 无须抗凝监测 采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能,抗凝治疗 在STEMI患者择期PCI中的应用,ExTRACT-TIMI25 研究设计,最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用 最严
4、格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访,PCI-ExTRACT 亚组研究： ExTRACT-TIMI 25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,依诺肝素与普通肝素相比，显著降低PCI患者死亡和再发心梗的风险达23,事件 依诺肝素 普通肝素 比值比 P值 n=2,236 n=2,375 TIMI 严重出血
5、1.4 1.6 0.87 (0.55-1.39) 0.561 TIMI轻度出血 3.3 2.4 1.34 (0.95-1.88) 0.093 TIMI严重出血或 4.6 4.0 1.15 (0.88-1.51) 0.310 轻度出血 颅内出血 0.2 0.4 0.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中 0.3 0.9 0.30 (0.12-0.75) 0.006,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,与普通肝素相比，依诺肝素不增加PCI患者的严重出血风险，且显著降低了卒中的发生率,PCI-ExTRACT 研究小结,在PCI-ExTRACT 研究的4,676例
6、患者中 与普通肝素相比，依诺肝素 显著降低30天死亡或心梗再发风险达23% 依诺肝素组需行PCI术的时间延迟，并且需要行PCI的患者明显少与普通肝素组 在所有患者亚组分析中，临床的预后结果都有明显改善 依诺肝素的安全性特征与普通肝素相似： 在出血事件方面，两者没有明显差异 与普通肝素相比，依诺肝素明显降低了卒中发生的风险（0.9% vs 0.3%，P=0.006）,抗凝治疗 在STEMI患者直接PCI中的应用,17,OASIS-6研究设计,The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30,18,与普通肝素或安慰剂相比，磺达肝癸钠减少STEMI患者第3
7、0天的死亡/再梗塞14%,The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30,19,然而，由于导管内血栓及手术并发症的增加，磺达肝癸钠在PCI患者中的应用受到一定限制,磺达肝癸钠组导管血栓发生率更高 (0 vs 22; p0.001) 血管突然闭塞、新发血管造影血栓、无复流、或穿孔在磺达肝癸钠组也更多(225 vs 270；p=0.04),The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30,20,STEMI患者行直接PCI术的抗凝困惑,STEMI患者接受直接PCI术，其抗凝治疗缺乏大规模的循证证据 依诺肝素Ex
8、tract-TIMI 25研究的PCI亚组，进行的手术为择期PCI。 OASIS-6研究的直接PCI亚组中，与普通肝素相比，磺达肝癸钠未能减少死亡与再梗，且增加了手术并发症风险（无论是否应用普通肝素）。 HORIZONS-AMI研究中，比伐卢定虽能显著降低30天的大出血与死亡率，但也增加了24h内支架内血栓的风险。,Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 223846. Yusuf S, et al. JAMA 2006; 295: 151930. Stone GW, et al. N Engl J Med 2008; 358: 221830
9、.,21,PCI术后是否需要抗凝也一直存有争议,既往的临床研究中，均未评估PCI术后的抗凝治疗。 ACC/AHA指南：“如为简单病变，PCI术后停用抗凝”，但指南中未对简单病变作出定义。, ATOLL研究（2011年8月 Lancet） 首个在接受直接PCI术的STEMI患者中对两种肝素进行头对头比较的临床研究，且抗凝治疗持续至PCI术后,22,ATOLL 研究设计,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,23,基线情况,尽早随机化，反映真实世界人群情况（包括休克、心脏骤停患者） 入组前均未用抗凝治疗与溶栓治疗 抗血小板治疗与真
10、实世界相符，多数患者为双联甚至三联抗血小板治疗 抗凝治疗包括术后应用,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,24,依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复发心梗/ACS急诊血运重建术）的相对风险达41,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,25,术中应用依诺肝素不增加手术并发症的发生，且导管内血栓罕见,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,26,依诺肝素显著降低死亡心脏骤停复苏的风险4
11、2，且有降低全因死亡风险的趋势,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,27,安全性终点：无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,28,依诺肝素的临床净获益显著优于普通肝素,死亡心梗并发症大出血,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,29,至6个月时，依诺肝素降低死亡率的趋势仍存在，死亡率绝对风险下降2.5,Gilles Montalescot, et
12、al. Lancet 2011; 378: 693703.,30,ATOLL研究为接受直接PCI的STEMI患者术中及术后应用抗凝治疗提供了疗效与安全性证据，使得抗凝治疗的循证证据贯穿PCI术的全程。 在标准血小板治疗基础上，依诺肝素可进一步显著降低严重缺血事件；安全性良好，且有降低死亡率的趋势。,ATOLL研究的结论,23项研究，30 966例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并发症25%，降低大出血风险20%。,31,BMJ 2012;344:e553,2012年最新荟萃分析,权威指南推荐,各指南均不推荐依诺肝素与UFH交叉使用！（III）,33,总结,抗凝治疗在ACS患者PCI治疗策略中起着重要作用 STEEPLE和ExTRACT-TIMI 25研究证实，择期PCI患者的辅助抗凝策略，依诺肝素显著优于普通肝素。 OASIS-6研究发现，与安慰剂或普通肝素相比，磺达肝癸钠可降低STEMI的死亡和再梗。然而该获益在直接PCI患者中并不显著。 ATOLL研究为接受直接PCI的术中及术后抗凝治疗提供了疗效与安全性证据，使得抗凝治疗的循证证据贯穿于PCI术的全程。,
