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1、COPD与血气分析,学习目标:,了解COPD的基本知识 知道COPD的临床表现、分期和分级 掌握COPD的护理指导方法 了解动脉血气分析的一些基本知识,COPD定义:,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展。是一种可以预防、可以治疗的疾病,确切的病因还不十分清楚,但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,病因和发病机制:,一、吸烟:重要的发病因素。 20%吸烟者最终发展为COPD 二、职业粉尘和化学物质 三、空气污染 四、感染:COPD发生发展的重要
2、因素之一 五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 六、机体的内在因素、气候、营养等,损伤气道上皮 粘液分泌增多 粘膜充血水肿 副交感神经功能亢进 氧自由基产生增多,病毒:流感病毒、鼻病毒、腺病毒、 呼吸道合胞病毒 细菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌及葡萄球菌 感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚。,高危因素:,病 理 生 理:,气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变,引起阻塞性通气功能障碍 通气血流比失调 换气功能障碍 导致低氧血症和高碳酸血症,最终出现呼吸衰竭,COPD的临床表现:,一、症状 起病缓慢、病程较长 二、体征,1、慢性咳嗽:常晨起明显 2、咳痰 3、气短或呼吸困难(CO
3、PD标志性症状) 4、喘息和胸闷 5、其他:体重下降,食欲减退等,1、视诊:消瘦、三凹征、桶状胸、 呼吸浅快 2、触诊:触觉语颤减弱 3、叩诊:过清音,心浊音界缩小、 肺下界下移和肺下界移动度减少 4、听诊:呼吸音减弱、呼吸延长、 部分可闻及干湿啰音,实验室及特殊检查:,一、肺功能检查 二、胸部X线检查 三、胸部CT检查 四、血气检查 五、其它:血常规,痰菌培养等,肺功能检查是判断气流受限的主要指标 1、FEV1/FVC 是评价气流受限的一项敏感指标,用于轻度气流受限 FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。 2、FEV1 预期值的40%或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气。
4、 3、TLC、FRC、RV增高,VC减低,表明肺过度充气,RV/TLC增高。 4、一氧化碳弥散量(DLco)及其与肺泡通气量比值下降。,胸部X线检查,肺容量扩大 肋骨平直 肺透光度增强 心脏悬垂狭窄 膈肌低平,胸部CT检查,动脉血气分析检查,早期病人可显示轻度、中度低氧血症 低氧血症: PaO2低于同龄人的正常值下限 呼吸碱中毒:PaCO2 35mmHg 病情进展:低氧血症、高碳酸血症,什么是血气分析?,血气是指血液中所含的O2和CO2气体 。 血气分析是指通过测定血液的pH、PO2、PCO2值,以及根据这些测定值推算出诸如SB、AB、BE、SatO2等参数来评价病人呼吸、氧合及酸碱平衡状态。
5、,标本采集:,一般采集动脉血,静脉血只能用于判定酸碱平衡情况,采静脉血尽可能不使用止血带。 动脉血采集可在肱动脉、股动脉、前臂动脉以及其他任何部位的动脉进行。 用肝素抗凝,注意注射器内不能有肝素液残留。 采血1-2ml即可。 拔针后,注射器不能回吸,只能稍外推,使血液充满针尖空隙,并排出第一滴血弃之 将塑料嘴或橡皮泥封住针头,隔绝空气 来回搓滚注射器,混匀抗凝血,立即送检。 标本于体外37保存,每10分钟PCO2约增加1mmHg,pH值降低约0.01单位。血样于4保存1小时内,其中pH、PCO2值没有明显变化,PO2值则有改变。采取的血标本应在30分钟内检测完毕,如30分钟后不能检测,应将标本
6、置于冰水中保存,最多不超过2小时,在30分钟到2小时之间,血PO2值仅供参考。,血气分析常用指标:,pH 氢离子浓度负对数 PCO2 二氧化碳分压 PO2 氧分压 HCO3 碳酸氢盐 SB 标准碳酸氢盐 AB 实际碳酸氢盐 BE 碱剩余 SaO2 氧饱和度 其他:K、Na、Cl,血气分析正常值:,pH 7.35 7.45 mean 7.40 PCO2 35 45 mmHg mean 40mmHg PO2 80 100 mmHg HCO3 22 26 mmol/L mean 24mmol/L BE -2 - +2 mean 0 SaO2 95%,PH:,为动脉血中H+浓度的负对数 pH值有三种情
7、况: pH正常、pH、pH。 pH正常:可能确实正常或代偿性改变。 pH7.45为碱血症,即失代偿性碱中毒。 pH7.35为酸血症,即失代偿性酸中毒。 碱或酸中毒包括:代偿性和失代偿碱或酸中毒。 注意:pH值能解决是否存在酸/碱血症,但 pH正常时:不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调;pH异常时:不能区别是呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。,动脉血二氧化碳分压(PaCO2):,动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力,是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标,代表溶解于血浆中的CO2量,反映肺泡通气效果。 PaCO245mmhg,呼酸或代碱 。,动脉血氧分压(PaO2):,动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压
8、力。 预计值(102-0.33*年龄10),低于同年龄人正常值下线为低氧血症,降至8.0kPa(60mmHg)以下为呼吸衰竭。(1kP=7.5mmHg)静脉血氧分压正常值40mmHg,碳酸氢(HCO3):,包括实际碳酸氢(AB)和标准碳酸氢(SB) 实际碳酸氢根(AB):隔绝空气的血液标本在实验条件下测得的血浆HCO3 值,动静脉血大致相等 标准碳酸氢根(SB):SB是指血浆在标准条件下(37,PaCO2 40mmHg,Hb100%氧合时)所测得的HCO3-含量,不受呼吸因素的影响。基本反映体内HCO3-储量的多少,比AB更为准确,但不能测出红细胞内缓冲作用,也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度
9、。 正常情况下PaCO2=40mmHg时,AB = SB ; ABSB则表明PaCO240mmHg ,见于呼酸或代碱代偿; ABSB则表明PaCO240mmHg ,见于代酸或呼碱代偿。,碱剩余 (base excess,BE),BE指标本在37,PCO2 40mmHg,Hb100%氧合情况下,将全血滴定至pH7.4时所需用的酸或碱的数量。需用酸量为正值,需用碱量为负值。,动脉血氧饱和度(SaO2):,动脉血氧与血红蛋白的结合程度,是单位血红蛋白含氧百分数。,离子正常值:,Na+(135150 mmol/L, 平均142 mmol/L) K+(3.55.5 mmol/L, 平均4.04.5 mm
10、ol/L) Cl(98108 mmol/L, 平均103 mmol/L),如何看血气分析结果,三步法 四步法 六步法,血气分析三步法:,第一步(是否存在酸中毒或碱中毒):看PH值,正常值为7.40.05。PH7.35为酸中毒,PH7.45为碱中毒。 第二步(酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性):看PH值和PCO2改变的方向。同向改变(PCO2增加,PH值也升高,反之亦然)为代谢性,异向改变为呼吸性。 第三步(单纯型/复合型):如果是呼吸性的,再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为405mmHg,单纯呼吸性酸/碱中毒,PCO2每改变10mmHg,则PH值反方向改变0.080.02。 例如,如果
11、PCO2是30mmHg(降低10mmHg),那么PH值应该是7.48(增加0.08);如果PCO2为60mmHg(增加20mmHg),则PH值应为7.24(降低20.08)。如果不符合这一比例,表明还存在第二种因素,即代谢因素。这时,第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值,如果实际PH值低于理论PH值,说明同时存在有代谢性酸中毒,反之,如果实际PH值高于理论PH值,则说明同时有代谢性碱中毒。需注意,根据公式推算出来的PH值,可以有0.02的波动。,血气分析六步法:,第一步:根据 Henderseon-Hasselbach公式H+=24(PaCO2)/HCO3- 评估血气数值的内在一致性如果
12、pH 和 H+数值不一致,该血气结果可能是错误的,必须重新测定。见表 第二步:是否存在碱血症或酸血症? 第三步: 是否存在呼吸或代谢紊乱?pH值改变的方向与 PaCO2改变方向的关系如何? 第四步: 针对原发异常是否产生适当的代偿? 第五步:计算阴离子间隙AG =Na+-Cl-HCO3- 第六步:如果阴离子间隙升高,评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系,在原发呼吸障碍时,pH值和PaCO2改变方向相反;在原发代谢障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同。,通常情况下,代偿反应不能使pH恢复正常(7.35 - 7.45),如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符,很可能存在一种以上的酸碱异常。,正常
13、的阴离子间隙约为122 mmol/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12mmol/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L,阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L,计算阴离子间隙改变(AG)与潜在HCO3-的值: AG=AG-12 潜在 HCO3- = AG +实测HCO3-=NA+-Cl-12 如果为非复杂性阴离子间隙升高(高AG)代谢性酸中毒, 潜在 HCO3- 的值应当介于22和26之间。 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱。 如果潜在HCO3- 26,则并存代谢性碱中毒。 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要,且这一正常值须根据低白蛋白
14、血症情况进行校正。(见第五步),其他实验室检查:,并发感染:痰涂片可见大量中性白细胞 痰培养:常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等,COPD病程分期:,急性加重期(AECOPD) 指在疾病过程中,短期内咳嗽、咳痰和(或)喘息加重、痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等症状。 稳定期 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD的分级,分级 特征 0级: 危险期 肺功能正常 慢性症状(咳嗽、咳痰) I级: 轻度 FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predicted 伴或不伴有症状 (咳嗽、咳痰) II级: 中度 FEV1/FVC 70%; 50% F
15、EV1 80% predicted 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 III级: 重度 FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% predicted 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级:极重度 FEV1/FVC 70% FEV130%predicted 或FEV150%predicted ,伴慢性呼吸衰竭,治疗,(一)稳定期治疗 1、教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者,应脱离污染环境; 2、支气管舒张药:沙丁胺醇气雾剂(万托林)、异丙托溴铵气雾剂(爱全乐)、茶碱缓释或控释片; 3、祛痰剂:盐酸氨溴索; 4、长期家庭氧疗,治疗,(二)急性加重期治疗: 1、确定急性加重期的原因及
16、病情严重程度; 2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗; 3、支气管舒张药; 4、控制性吸氧; 5、抗生素; 6、糖皮质激素。,并发症:,自发性气胸 慢性呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病,对COPD病人的护理指导,一、腹式呼吸法 二、缩唇呼气法 三、控制性缓慢呼吸 四、有效咳嗽和排痰 五、深呼吸训练 六、长期家庭氧疗,目的:有助于增加通气量,降低呼吸频率,还可增加咳嗽、咳痰能力,缓解呼吸困难症状。 方法:初学者以半卧位最适合。两膝半屈(或在膝下垫一个小枕头)使腹肌放松,两手分别放在前胸和上腹部,用鼻子缓慢吸气时,膈肌松弛,腹部的手有向上抬起的感觉,而胸部的手原位不动;呼气时,腹肌收缩,腹部的手有下降感。可配合缩唇