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1、ACCP9指南解读,目 录,ACCP9简介 冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议 卒中患者的抗栓建议 行手术治疗患者的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 PAD患者的抗栓建议,美国胸科医师学会抗栓指南 第九版（ACCP9）,2012年2月7日颁布 刊登在Chest2月supplement,血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议,Grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量：A
2、中等质量：B 较低质量：C,ACCP9支持证据的方法学力度,目 录,ACCP9简介 冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议 卒中患者的抗栓建议 行手术治疗患者的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 PAD患者的抗栓建议,阿司匹林一级预防使用推荐,对于年龄大于或等于50岁的无症状心血管疾病人群，我们建议使用低剂量阿司匹林75-100mg/d（2B）。,Chest 2012;141;7S-47S.,ACCP,内科医师健康研究,英国男性医师试验,血栓预防试验,高血压最佳治疗研究,循证数载,坚实之据,女性健康研究,一级预防方案,目 录,ACCP9简介 冠心病一级预防的抗栓建议 冠
3、心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议 卒中患者的抗栓建议 行手术治疗患者的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 PAD患者的抗栓建议,冠心病二级预防抗栓建议,对于确诊为冠脉疾病患者，后者包括急性冠脉综合征后一年，血运重建史，冠脉造影检查冠脉狭窄50%，和/或发现有心肌缺血证据的患者，（包括急性冠脉综合征后一年和/或有冠状动脉旁路移植术史的患者）： 我们推荐予以阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d的长期抗血小板药物治疗（1A）。 我们建议阿司匹林单一药物治疗，优于阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗（2B）。,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,急性冠脉综合
4、征后一年内未接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓建议,ACCP9,我们推荐双联抗血小板治疗：替卡格雷90mg每日2次+小剂量阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d+低剂量阿司匹林75-100mg/d（1B） 我们建议替卡格雷90mg/d+小剂量阿司匹林75mg/d优于氯吡格雷75mg/d+小剂量阿司匹林（2B）,Chest 2012;141;7S-47S.,急性冠脉综合征后一年内接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓建议,ACCP9,我们推荐双联抗血小板治疗：替卡格雷90mg/d每日2次+小剂量阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d+小剂量阿司匹林或者普拉格雷10mg/d
5、 +小剂量阿司匹林（1B）。 我们建议替卡格雷90mg/d2次+小剂量阿司匹林优于氯吡格雷75mg/d+小剂量阿司匹林（2B）。,Chest 2012;141;7S-47S.,ACCP9,对于前壁心梗或者左室血栓的患者或者左室血栓高危患者（射血分数40%，室壁运动异常）若未置入支架： 我们推荐前3个月华法林（国际标准化比率2.0-3.0）+小剂量阿司匹林75-100mg/d优于单一抗血小板或者给予双联抗血小板治疗（1B）。 随后终止华法林并继续双联抗血小板治疗直至满12个月。12个月后，参照 冠状动脉疾病推荐意见予以单一抗血小板治疗。,前壁心梗或者左室血栓或者左室 血栓高危患者抗栓建议,Che
6、st 2012;141;7S-47S.,前壁心梗或者左室血栓或者左室 血栓高危患者抗栓建议,ACCP9,对于前壁心梗或者左室血栓的患者或者左室血栓高危患者（射血分数40%，室壁运动异常）,若置入裸金属支架： 推荐三联疗法（华法林国际标准化比率2.0-3.0+小剂量阿司匹林+氯吡格雷75mg/d）一个月，且优于双联抗血小板治疗（2C）。 第二、第三个月华法林+单联抗血小板治疗，此后双联抗血小板治疗12个月后，再单联抗血小板治疗。,Chest 2012;141;7S-47S.,前壁心梗或者左室血栓或者左室 血栓高危患者抗栓建议,ACCP9,对于前壁心梗或者左室血栓的患者或者左室血栓高危患者（射血分
7、数40%，室壁运动异常），若置入药物洗脱支架： 我们建议三联疗法（华法林国际标准化比率2.0-3.0+低剂量阿司匹林+氯吡格雷75mg/d）治疗3-6个月优于包括华法林在内的其他替代疗法（2C） 随后，依据冠状动脉疾病推荐意见终止华法林，且双联抗血小板治疗直至12个月, 12个月后，依据冠状动脉疾病推荐意见予以单一抗血小板治疗。,Chest 2012;141;7S-47S.,新指南变化,ACCP-8：在大多数医疗环境中， 对大多数ACS 患者， 推荐单用阿司匹林(1B 级)；对大多数心肌梗死后的高危患者， 如果能够严密监测INR，医务人员普遍熟练掌握VKA剂量的调定方法，建议予长期(长达4 y
8、) 高强度的口服VKA (INR 目标值3.5， 范围为3.0 4.0) 不联用阿司匹林， 或中等强度的口服VKA (INR 目标值2.5， 范围为2.0 3.0) 联用阿司匹林( 100 mg /d)， 优于单用阿司匹林(均为2B 级) ACCP-9：对于确诊冠心病患者，提倡应用单联抗血小板治疗；对于ACS或PCI术后患者，推荐双联抗血小板治疗至多1年（对于前壁心梗、左室血栓或高危左室血栓患者华法林参与治疗3月）,目 录,ACCP9简介 冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议 卒中患者的抗栓建议 行手术治疗患者的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 PAD患者的抗栓建议
9、,急性PE患者的初始抗凝治疗,急性PE患者，推荐初始胃肠外抗凝（1B） 高度可疑PE患者，在等待诊断过程中，建议胃肠外抗凝治疗（2C） 中度可疑PE患者，若需要4小时以上才能获得诊断结果，建议胃肠外抗凝（2C） 低度可疑PE患者，若在24小时以内可以获得诊断结果，在等待过程中不建议胃肠外抗凝（2C）,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,VKA初始应用时间及胃肠外抗凝持续 时间,急性PE患者，推荐早期应用VKA治疗（如与胃肠外抗凝同一开始），持续应用胃肠外抗凝剂至少5天，直到INR大于等于2.0至少24小时（1B）。,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.
10、,PE患者的全身溶栓治疗,合并低血压的急性PE患者（如收缩压90mmHg）,且无高出血风险，建议全身溶栓治疗（2C） 对于大多数不合并低血压的急性PE患者，不推荐全身溶栓治疗（1C） 某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PE患者，开始抗凝治疗后出现了进行性低血压的高风险，建议全身溶栓治疗（2C）,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,PE患者应用导管辅助清除血栓,合并低血压的急性PE患者，如果存在溶栓禁忌、溶栓治疗失败、系统溶栓治疗起效前（如数小时内）出现可能导致死亡的休克，在有适当的专业技术和条件许可下，建议导管辅助清除血栓（2C）,ACCP9,Chest 2012;1
11、41;7S-47S.,PE患者应用肺动脉血栓摘除术,合并低血压的急性PE患者，如果存在溶栓禁忌、溶栓治疗或导管取栓失败、系统溶栓治疗起效前（如数小时内）出现可能导致死亡的休克，在具备外科专业技术和条件许可下，建议行肺动脉血栓摘除术（2C）,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,PE患者应用下腔静脉滤器,应用抗凝治疗的急性PE患者，不推荐应用（1B） 急性PE患者，若存在抗凝禁忌，推荐应用（1B） 应用下腔静脉滤器代替抗凝的急性PE患者，当出血风险解除后，建议应用传统抗凝治疗（2B）,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,PE患者的长期抗凝治疗时间,由于手
12、术因素导致PE患者，推荐3个月的抗凝治疗（1B） 由于非手术的暂时性风险因素导致PE患者，推荐3个月的抗凝治疗（1B） 特发性PE患者，推荐至少3个月抗凝治疗（1B），评估该类患者延长抗凝时间的风险-获益比。,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,目 录,ACCP9简介 冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议 卒中患者的抗栓建议 行手术治疗患者的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 PAD患者的抗栓建议,急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作 患者抗栓建议,对于急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，我们推荐48小时内口服阿司匹林治疗优于胃肠外抗凝。阿司匹林起
13、始剂量为160-325mg（1A）。,ACCP,Chest 2012;141;7S-47S.,非心源性卒中抗栓建议,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，应予以抗血小板治疗（1A）。我们推荐使用阿司匹林（75-100mg/d），氯吡格雷（75mg/d），阿司匹林/双嘧达莫缓释片（25mg/200mg bid）、西洛他唑（100mg bid）（1A），口服抗凝（1B），氯吡格雷联合阿司匹林（1B），或三氟醋铆酸 （2B) 长期治疗。,ACCP,Chest 2012;141;7S-47S.,有房颤史的缺血性卒中抗栓建议,对于有房颤（包括阵发性房颤）史的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，我们推荐予以抗
14、栓治疗（1A）。推荐口服抗凝治疗（1A），阿司匹林（1B），或阿司匹林联合氯吡格雷（1B）。,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,有房颤史的缺血性卒中抗栓建议,对于有房颤（包括阵发性房颤）史的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，若不适宜口服抗凝治疗（非大出血的原因），我们推荐阿司匹林联合氯吡格雷治疗优于阿司匹林（1B）。,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,对不明原因的缺血性卒中、卵圆孔未闭 或房间隔瘤患者抗栓建议,对不明原因的缺血性卒中、卵圆孔未闭或房间隔瘤患者，经阿司匹林治疗后又复发的，我们建议使用华法林治疗（ 目标国际标准化比率2.5，范围2.0
15、3.0 ）并考虑停止阿司匹林治疗（2C）,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,目 录,ACCP9简介 冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议 卒中患者的抗栓建议 行手术治疗患者的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 PAD患者的抗栓建议,拟行非心脏手术患者抗栓建议,对正在服用阿司匹林的中高危心血管事件风险患者，若拟行非心脏手术治疗，我们建议手术期间持续使用阿司匹林，替代术前7-10天停药（2C）。而对低危的心血管事件风险患者，我们建议在术前 7-10天停止使用阿司匹林，替代持续使用（2C）。,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,
16、拟行冠状动脉搭桥术的患者抗栓建议,对正在服用阿司匹林并拟行冠状动脉搭桥术的患者，我们建议在手术期间持续使用阿司匹林，替代术前7-10天停药（2C）。对正在进行双联抗血小板治疗并拟行冠状动脉搭桥术的患者，我们建议围手术期持续使用阿司匹林并在术前5天停止使用氯吡格雷/普拉格雷（2C），替代持续使用双抗治疗。,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,拟行手术的冠状动脉支架置入患者抗栓建议,对正在服用双联抗血小板治疗的冠状动脉支架患者，若拟行手术，我们推荐手术延期至在裸金属支架置入术后6周或药物洗脱冠脉支架置入术后6个月，替代立即拟行手术（1C）。对裸金属冠脉支架置入术后6周内或药物洗脱冠脉支架置入术后6个月内拟行手术的患者，我们建议在手术期间持续使用双联抗血小板治疗，替代术前7-10天停用（2C）。,ACCP9,Chest 2012;141;7S-47S.,静脉血栓栓塞高风险患者抗栓建议,ACCP9,对于有静脉血栓栓塞高风险且无高出血风险的普通患者和腹部盆腔手术患者
