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1、1中医儿科案例教学的试用与效果评价【摘要】 案例教学属于理论教学中的实践性教学环节,在现有教学设置下,增加必要难度的案例教学,能促进学生自学能力。通过对以案例为中心的相关基础及临床知识的初步整合,使知识的掌握趋于整体化,从理论层面上模拟训练学生辨证思维过程,并逐步增强学生的辨证能力,提高学生临床前实践水平。该教学方法在提高能力的同时,还能促进学生的探究意识和批判求真的良好学风;在整个教学中,由于知识容量的延伸,还可以促进教学相长。 【关键词】 中医儿科学; 教学; 案例模式; 思维中医学生高分低能现象极为普遍1,针对这一现象,笔者自 2007 年起,在中医儿科学教学中开展了案例模式教学的研究。
2、该教学研究以肺脾系疾病为主要内容,在不改变教学大纲内容的前提下,针对肺脾二系疾病增设案例教学,目的在于加强辨证能力培养,侧重用药技巧训练。通过为期 2 年(共 2 届学生)的试用,收到了预期的效果;通过问卷调查,学生对该种教学方式的满意度达到 87%以上。笔者认为课堂案例模式教学是提高中医教学质量的有效方法,值得进一步开展使用。1 教学模式设定及流程1.1 病案的选择标准选择与教材疾病的标准证型相近似的、临床真实而有效的较典型病案2,目的是让学生对临床病种表现形式的多样化有所了解,灵活掌握课本知识。1.2 病案分析步骤严格要求学生按传统的中医辨证进行病案分析,理法方药一脉相承。从辨证点的归纳、
3、相关证型的鉴别、治法、最佳方剂的选择,一直细化至方剂加减和药物的具体用量,并说清药物加减理由。目的是教会学生如何抓主证,如何进行辨证,系统培养中医辨证思维过程。1.3 讨论与评价对有代表性的结论进行共同讨论,最后教师评价。目的是反复整理辨证思维过程、加强操作技巧和临床前实践能力的训练。2 教学效果2.1 学习兴趣浓厚,教学效果良好该类教学改变了以往灌输式的教学模式,完全以学生为主体,采用探讨式教2学模式,给学生提供了很大的自主思维空间,激发了学生的学习热情。经调查,有 80%以上的学生积极参与,并及时完成课后的案例练习,到课率几乎达百分之百。经过两个月短期培养,对于比较简单的病例,大部分学生能
4、进行较为正确的辨证诊断及鉴别诊断,中医思维基本清晰,处方及用药量等相对比较规范。2.2 有效整合中医思维,弥补临床实践不足案例教学是以临床真实病例的形式呈现在学生面前2,要求学生独立思考,解决一系列的实际问题,包括中医和西医两大部分内容。学生可以采用独立或小范围讨论的形式完成以上内容。由于完成以上工作涉及的知识面较广,学生必须要对所学过的中医基础、诊断学、中药学、方剂学及儿科学等多方面的知识进行温习和整理,并进行有机的融合,才可能最终得出结论;再经过教师的不断启发和诱导,如此反复操作,最终会逐步形成中医辨证思维体系3。该过程的训练对于疾病的证型鉴别和用药加减意义尤为重要,这是传统课堂教学所难以
5、实现的。即使是在临床带教中,由于病例难易程度很难按需要的标准设定,临床训练自然也很难循序渐进,致使中医临床带教浮于形式,从而造成学生实践能力明显不足。而案例教学,恰恰可以通过反复模拟训练,弥补中医整体教学之不足。2.3 促进学生的探究意识,养成批判求真精神学生在大学中能够学到的知识容量是相当有限的,与这些基础知识相比,能力的培养,尤其是思维体系的培养应该是更重要的。这一点在案例教学中体现得最为明显。在案例教学中,诊断及辨证是统一的,但由于中药品种多,处方用药完全有可能不同,只要符合证型需要的,配伍合理的,都应该是正确的。由于答案不唯一,势必引发出一系列的问题,如相近证型的临床鉴别,相近方剂如何
6、区别使用,相近药物如何进行优选加减,相同的中药在不同病情时使用哪一种剂量更合理等等。以上情况通过案例加以呈现,就会引导学生主动地进行思考和辨析,在反复训练中,逐步形成探究意识和求真精神。学生在讨论过程中,可以学会如何与他人交流,如何借鉴他人的辨证经验,如何扩展知识外延等;同时,在审视或接受他人成果的同时,也会逐步形成一种批判性思维。由于案例教学引发的探究意识和批判求真的治学态度,都会对学生的一生产生深远的影响,其教育作用远远大于该课程的本身。2.4 增加学习容量,促进教学相长笔者的案例教学是在不改变教学大纲的基础上进行的,也就是说,该教学过程是在固定的课时中进行的,一方面要完成课堂必需的授课内
7、容,一方面又要加载案例部分。而案例教学的侧重点是落实在对病案的分析和诊断,并要求细化到方药,包括药味的加减及具体用量。该教学在不改变传统灌输的前提下,侧重于临床能力的培养,所以需要多方位的支持,既要求有一定的基础知识,也需要对相关疾病的专业知识及目前治疗动态(包括正误认识二个方面)进行必要的了解;并要求学生对多学科知识进行融合,并通过分析做出选择和判断,这就大大增加了学习容量。由于案例讨论涉及知识面较广,学生中医修养程度不一,除公用教材外,还可能涉猎到相当一部分医籍,如经典和部分医家医案,以及目前形势下的用药特3点等,这就人为地扩大了教学内容的外延,势必增加教学难度。在教学过程中,学生与教师沟
8、通机会明显增多,学生提出的问题呈现多样性,从基础到临床,从辨证到用药,从古代到现代,从中医到西医,增加了教师的备课难度4。为了满足学生的不断需求,教师就要与时俱进,不断丰富自己的知识内涵。因此,从整个案例教学中,我们不难发现,案例教学不管是在形式,还是在内容上,在增加知识容量的同时,促进了教学相长。3 目前存在的问题3.1 课时有限,训练不充足案例教学可以作为一个专门的课程体系而存在,属于临床前模拟训练范畴。我们目前的案例教学是在儿科学课程中设立的,由于不增加课时量,插入案例,就必须减少课堂教学时间,而课程容量又是相对固定的。鉴于以上情况,案例教学在时间上的支持力度是远远不够的,目前的这种案例
9、教学只能在较为浅的层次上进行,难以进一步深入下去。由于练习时间过少,学生对中医辨证思维模式可以有所领悟,但对于思维体系的培养而言,还需要一个持续漫长的历程。在以后的教学中,有必要增加课后的练习力度,但也需要增加相应的课时量,这样才有可能加强教学效果,最终达到提高教学的目的。3.2 研究时间短,缺乏病例标准该研究进行时间较短,教学方法尚不成熟,效果还不十分满意,诸如如何与传统教学相融合,如何能更合理地进行案例切入等问题,均有待解决。目前案例教学的最大难点是案例问题。临床案例类书籍可谓汗牛充栋,但适合于初学者使用的尚且缺乏。对于没有任何临床经验的医学生而言,什么难度的病例最适合使用,还有待进一步研
10、究。该项研究目前刚刚起步,确定病例的难度4,对于案例教学的质量控制是十分必要的。病案过于简单,难以达到练习的目的;病例过难,学生难于把握方向,容易丧失学习兴趣。适宜的难度梯度是增加学习效果的有效手段。如何建立有相应难度的、又与教材相配套的病案系列,是下一步研究的重点所在。【参考文献】1 都广礼,文小平,马福良,等.方剂学案例教学模式的探讨J.浙江中医药大学学报,2010,34(1):98.2 毛慧玲,张桂荣,于泉,等.开展案例教学培养医学生临床思维能力的探讨J.中国医药导报,2010,7(7):102103.3 王垣芳,王巧云,李祖成,等.开放式案例教学法在临床药物治疗学教学中的尝试J.药物流行病学杂志,2010,19(1):5355.44 蒋利群.中医儿科学创造性案例教学实施中若干问题的思考J.江苏中医药,2010,42(4):6365.