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1、1中上胸椎骨折合并脊髓损伤的临床特点和治疗策略作者：白金柱，洪毅张军卫，唐和虎，姜树东，李想【摘要】 目的探讨中上胸椎骨折合并脊髓损伤的临床特点及治疗策略。方法对 2002 年 1 月-2008 年 6 月的 40 例中上胸椎脊柱脊髓损伤患者的临床资料进行回顾性分析。HanleyEskay 分类:压缩骨折 4 例,爆裂骨折 11 例,骨折脱位 23 例,爆裂脱位 2 例。按美国脊髓损伤学会脊髓神经功能分级(ASIA 标准)：A级 29 例,B 级 3 例,C 级 4 例，D 级 0 例，E 级 4 例。非手术治疗 4 例,手术治疗36 例，均为后路减压复位植骨融合椎弓根钉内固定，术后早期康复治
2、疗。结果40 例均获随访，平均 32 个月。非手术治疗组，3 例骨折愈合，无神经功能障碍，1 例 16 个月后出现后迟发性后凸畸形合并神经功能损害，行前后路联合手术。手术治疗组，术后影像学复查,胸椎序列恢复良好，脊髓无压迫，内固定均无松动断裂,后路植骨已融合,椎弓根钉位置不良 5 枚,但畸形无加重。脊髓损伤 A 级29 例中仅 1 例恢复至 B 级,B 级 3 例中 1 例恢复至 C 级,C 级 4 例中 2 例恢复至 D级。伤后 1 周内 MRI 髓内出血信号长度4 mm 者 4 例随访时均获 1 个级别的提高。脊髓损伤患者早期康复治疗后日常生活动作能力(ADL)评分平均提高(22.536.
3、25)分。结论中上胸椎骨折脊髓损伤发生率高且严重，多为完全性，预后差。伤后 1 周内 MRI 髓内出血信号长度4 mm 者预后相对较好。后路减压复位植骨融合椎弓根钉内固定治疗新鲜骨折可以取得较好的效果。脊髓损伤早期康复可提高患者生活自理能力。 【关键词】 胸椎; 骨折; 脊髓损伤Abstract：ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and treatment methods of uppermiddle thoracic fractures with spinal cord injury.MethodForty patients w
4、ith uppermiddle thoracic fracture were retrospectively reviewed.HanleyEskay classification was used:compression fractures in 4,burst fractures in 11,fracturedislocations in 23,and burst dislocation in 2 cases.Neurologicall function(according to the ASIA classification):A in 29，B in 3,C in 4,D in 0,a
5、nd E for 4 cases.Four cases without spinal cord injury received conservative treatment.Thitysix cases with spinal cord injury underwent laminectomy and reduction followed by posterior fusion with bone graft and pedicular screw instrumentation.All 36 cases received early rehabilitation.ResultAll 40 c
6、ases were evaluated clinically,radiographically,and functionally during the followup(mean,32 months).Conservative group:one case developed delayed kyphosis deformity with neurological deficit and underwent anteriorposterior surgical treatment 16 months tater.Surgical group:the correction in 3 patien
7、ts was not complete on radiographs after operation.No loose screw or breakage was found,and the grafted bone was completely fused.Among the patients with spinal 2cord injury,one case in ASIA A improved to ASIA B,one case in ASIA B improved to ASIA C,two cases in ASIA C improved to ASIA D.All of the
8、4 cases with hemorrhage less than 4 mm(MIRI) increased 1 grade of ASIA.Activities of daily living(ADL)scores were increased (average,22.536.25)at early rehabilitation in all cases.ConclusionThe uppermiddle thoracic fractures are involved in multipla spine vertebral levels,high dislocation incidence,
9、serious spinal cord injury(most cases were complete injury),poor prognosis.Presence of hemorrhage less than 4 mm (MRI) was associated with good prognosis.Posterior approach decompression and reduction followed by fusion with bone grafting and pedicle screws instrumentation are ideal surgical methods
10、 for patients with fresh fractures.Early rehabilitation may improve daily life ability and prevent complications.Key words：thoracic spine; fracture; spinal cord injury由于胸廓的保护支持,中上胸椎(T110)为脊柱中最稳定的节段，其损伤发生率明显低于颈椎和胸腰段，多为高能量暴力损伤所致。因椎管相对狭窄,脊髓损伤发生率高且严重，预后差。因其解剖的特殊性,在治疗上和其它段有不同之处。治疗策略上需综合考虑脊柱和脊髓二者兼顾。回顾性分析本
11、科 6 年来收治的40 例中上胸椎脊柱脊髓损伤病例,探讨此类损伤的特点、治疗方法和疗效。1 材料和方法1.1 临床资料纳入 2002 年 1 月-2008 年 6 月共 40 例中上胸椎脊柱脊髓损伤患者，其中男26 例，女 14 例。年龄 1366 岁,平均 35.5 岁。高处坠落伤 14 例、重物砸伤 4例、交通伤 22 例。26 例合并多发创伤，其中并发肋骨骨折 10 例,血气胸 6 例,肺挫伤 5 例。中胸椎(T510)31 例，上胸椎(T14)9 例。骨折累及 2 个以上脊椎 29 例。骨折类型(HanleyEskay 胸椎骨折分类1):压缩骨折 4 例,爆裂骨折11 例,骨折脱位 2
12、3 例,爆裂脱位 2 例。按美国脊髓损伤学会脊髓神经功能分级(ASIA 标准)2：A 级 29 例,B 级 3 例,C 级 4 例，D 级 0 例，E 级 4 例。非手术治疗 4 例,均为压缩骨折无脊髓损伤。手术治疗 36 例，均合并脊髓损伤，全部行后路减压复位植骨融合椎弓根钉内固定，术后均接受了脊髓损伤早期康复治疗。1.2 治疗方法非手术治疗:包括卧床、支具。入院后即行后凸部位加垫，行体位复位。8周后配戴支具下床活动。手术方法：全麻成功后取俯卧位,以伤椎为中心取后正中切口,根据术前确定的胸椎椎弓根的角度及方向,于上位椎体下关节突基部中外 1/3 交界点下方连线,3与横突中上 1/3 连线的交
13、界处进针(根据胸椎节段不同略有调整),置入椎弓根钉。咬除伤椎的棘突及椎板彻底减压后,上棒撑开矫形、固定,将咬除的棘突及椎板做成颗粒状骨植于关节突、横突间及钉棒周围,彻底止血后,置引流管。术后常规给予激素、脱水、神经营养药物等。早期康复：术后第 2 d 即开始床上行肢体功能训练、呼吸训练，术后 2 周开始佩戴支具坐起、站斜床，逐步离床康复训练。具体方法包括物理治疗(PT)、作业治疗(OT)、理疗、高压氧及针灸等。1.3 评价指标影像学方法：X 线片评价骨折类型、复位、脊柱序列;CT 评价骨折严重程度、椎管状况、椎弓根钉位置;MRI 评价椎管内占位、脊髓压迫、脊髓损伤信号。美国脊髓损伤学会脊髓神经
14、功能分级(ASIA 标准)2：评价神经功能障碍。日常生活动作能力(ADL)评分：评价日常生活自理能力。2 结 果2.1 骨折类型压缩骨折(4/40)10%，爆裂骨折(11/40)27.5%，骨折脱位(23/40)57.5%，爆裂脱位(2/40)5%。2.2 脊髓损伤 ASIA 分级A 级(29/40)72.5%，B 级(3/40)7.5%，C 级(4/40)10%，D 级(0/40)0%，E 级(4/40)10%。脊髓损伤发生率(36/40)90%。2.3 40 例均获随访，时间 856 个月，平均 32 个月。2.3.1 非手术治疗组 3 例骨折愈合，无神经功能障碍，1 例 16 个月后出现
15、后迟发性后凸畸形合并神经功能损害，行前后路联合手术。2.3.2 手术治疗组 术后 X 线、CT、MRI 复查,胸椎序列恢复良好，椎管内脊髓无压迫，内固定均无松动断裂,后路植骨已融合(图 1)。有 3 例脱位由术前的度纠正至度，椎弓根钉位置不良 5 枚,但畸形无加重。图 1 典型病例：患者，女，32 岁，T45 骨折脱位 图 1a、1b 术前、术后X 线片 图 1c、1d 术前、术后 MRI(T2 加权相)2.3.3 脊髓 MRI 合并脊髓损伤患者 36 例，伤后 1 周内 MRI 检查，显示胸椎损伤平面相对应段脊髓信号增粗,脊髓内呈等 T1、长 T2 信号,提示脊髓内有水肿、出血。伤后 6 个
16、月 MRI 显示,损伤段胸髓普遍变细,蛛网膜下腔增宽,脊髓内呈短 T1、长 T2 信号或混杂信号,提示脊4髓变性。2.3.4 神经功能恢复 脊髓损伤 A 级 29 例中仅 1 例恢复至 B 级(恢复率 3.4%)，为感觉平面下降 3 个节段;B 级 3 例中 1 例恢复至 C 级(恢复率 33.3%),C 级 4 例中 2 例恢复至 D 级(恢复率 50%)(表 1)。伤后 1 周内 MRI 表现，髓内出血信号长度4 mm 者 28 例和脊髓横断者 4 例，均无明显恢复(表 2)。表 1 脊髓损伤患者手术前后 ASIA 分级(n=36)术前分级 n 术后分级ABCDEA29281B3421C4522D0E 合计 3628332表 2 伤后 1 周内脊髓 MRI 表现与脊髓损伤预后(n=36)脊髓 MRI 表现 n 神经功能提高分级无变化 11 出血信号长度4 mm404
