《课件：甲状腺、乳腺疾病-07全解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件：甲状腺、乳腺疾病-07全解（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,颈部疾病,颈部疾病: 甲状腺疾病： （甲状腺肿、甲亢 甲状腺炎、 甲状腺瘤、甲状腺癌） 甲状旁腺疾病 颈淋巴结疾病：(结核) 颈部肿块,颈部的分区： 颈前区 1.颌下颏下区 2.颈前正中区 颈侧区 3.胸锁乳突肌区 4.肩甲舌骨肌斜方肌区 5.锁骨上窝,甲状腺疾病 （thyroid disease),甲状腺解剖生理概要,单纯性甲状腺肿 一 病因： 1、合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏；这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因 2、甲状腺激素的需要量增加 3、甲状腺激素生物合成和分泌的障碍 最显著的病理改变是滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变为扁平，这显示了甲状腺功能不足的现象,临床表现： 一
2、般无全身症状，基础代谢率正常。早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动。逐渐在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节。 较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状 。 可继发甲状腺机能亢进，也可发生恶变 。,治疗 1青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗 。 2、20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。 3如有以下情况者，应及时行手术治疗：,（手术治疗适应症）： 1、压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。 2、胸骨后甲状腺肿。 3、巨大甲状腺肿，影响工作生活者。
3、 4、结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。 5、结节性甲状腺肿疑有恶变者。,甲状腺机能亢进症 的外科治疗 Hyperthyroidism surgery treatment 手术适应症： 除了青少年患者，病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗。对于继发性甲亢和高功能腺瘤，应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显著，同时还有恶变的可能存在，更宜以手术治疗为主。,并发有左心扩大，甚至发生心律失常者，通过手术治疗甲亢后，始能治愈。 甲状腺机能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠中毒症等；妊娠又可能加重甲状腺功能亢进。因此，在娠妊早期、中期、即46个月，仍应考虑
4、手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，则可待分娩后再行手术治疗。,故目前公认的手术指征为： 1、继发性甲亢或高功能 腺瘤 2、中度以上原发性甲亢 3、腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿大的甲亢 4、药物治疗或碘131治疗后复发，或难以长期坚持用药者,基础代谢率的计算 (Base Metabolize Rate BMR) 简易计算方式： BMR=(脉率+脉压)-111 正常10%内， 增高20 30% 为轻度甲亢， 30% 60%为中度甲亢， 增高60%为重度甲亢,甲亢的术前准备：甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。 1、一
5、般准备：消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。以及治疗心力衰竭及心房颤动等。 2、术前检查 ：测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。 喉镜检查 。心电图检查,彩超。,3药物准备：控制甲亢 硫氧嘧啶类药物(或咪唑类药物) 复方碘溶液（lugol氏液、卢戈氏液） 心得安 对于常规应用碘剂(中度)或合并应用抗甲状腺药物(中、重度)不能耐受或作用不显著者，使用碘剂与心得安合用作术前准备。 一般先硫脲类药物再碘剂。凡不准备手术者一律不要用碘剂治疗。近年来，有人主张完全单用心得安作甲亢的术前准备。可缩短术前准备时间，并且不影响甲状腺功能。 应在症状得到控制。脉率9
6、0次/分。基础代谢率+20%方可进行手术。,甲状腺次全切除术要点： 1麻醉 ：局部麻醉 或气管内麻醉 2手术操作应轻柔、细致。 3. 紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动静脉 。 4. 离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉(如要结扎甲状腺下动脉 ) 5. 切除腺体的8090，术中要严密止血，并应通畅引流2448小时 6. 加强术后观察和护理,甲状腺和气管、食管、血管 前面观 及神经的解剖关系（背面观）,术后主要并发症： 1术后呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为切口内出血压迫气管。喉头水肿。术后气管塌陷。 双侧喉返神经损伤。 一旦发生进行性呼吸困难、烦燥
7、、发绀以至窒息。立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即气管插管或 做气管切开。,2喉返神经损伤：声嘶 3喉上神经损伤 ：饮水呛咳 、声音低钝 4手足搐搦 ：甲状旁腺功能受损有关治疗：钙剂、维生素D、二氢速固醇 、 甲状旁腺移植 5甲状腺功能减退 6术后复发 7甲状腺危象：,甲状腺癌 (thyroid carcinoma) 最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1% 。绝大部分源于滤泡上皮细胞，少数起源于滤泡旁降钙素分泌细胞(calcitonin分泌细胞、C细胞)。手术是基本治疗方法(除外未分化癌)，辅以核素 、甲状腺激素、放射外照射等治疗 。,病理分类及生物学特性
8、乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60，儿童甲状腺癌的全部。生长缓慢，低度恶性，约80%为多中心性，约1/3累及双侧，转移多在颈深淋巴结 。 滤泡状癌：约占甲状腺癌的20，多中年人。恶性程度中等，发展较快。早期亦可有颈淋巴结转移，但主要经血转移至骨和肺。 髓样癌：约占510,恶性程度中等。 未分化癌：约占甲状腺癌的1015,多见于老年人,发展迅速，高度恶性,临床表现： 发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节 。，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难 。压迫颈交感神经，可产生Horner综合征 。颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛
9、。局部转移常在颈部出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见于扁骨和肺。,诊断： 1、临床表现：甲状腺结节增长较快，检查肿物表面不光滑，质地坚硬，固定。或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大，颈部淋巴结肿大或有相应压迫症状。(注意儿童的甲状腺结节，应高度怀疑有癌症可能。儿童时期发现的甲状腺结节，约50为甲状腺癌) 2、 甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约1020为癌肿,3、“B”型超声探测区别甲状腺肿块是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能 4、穿刺细胞学检查有助于鉴别肿瘤的良恶性 ，但有一定假阴性及假阳性率。 5、最后确诊应由病理切片检查来确定 。术前怀疑甲
10、状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。,治疗： 1、手术治疗 乳头状癌恶性程度较低可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。 滤泡状腺癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体连同峡部切除 髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除 ，同时行患侧或双侧颈淋巴结清除 未分化癌生长迅速，恶性程度高，手术切除的可能性小,也可以年龄行高危、低危分组选择治疗原则：低危组采用腺叶及峡部切除，高危组采取患 侧腺叶、对侧近全切除或次全切除。 也可根据肿瘤的临床特点选择切除范围：肿瘤直径1.5cm者可行腺叶加峡部切除；肿瘤直径1.5
11、cm者行近全切除 不主张预防性颈淋巴结清扫(手术时未触及肿大淋巴结),2、内分泌治疗： 甲状腺素片 3、放射性核素治疗：碘131 4、放射外照射治疗：,颈部淋巴结结核 Tuberculous cervical lymphadenitis 结核杆菌多经扁桃体、龋齿等侵入，也可继发于肺和支气管结核。 初起在颈部一侧或两侧有进行性肿大的无疼痛性多颗淋巴结，可累及腮部、枕骨下、颌下与锁骨上淋巴结群，病期常为13月或更长。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。少数胸部X光片可能显示结核病灶。,诊断：根据临床表现，特别是寒性脓肿和经久不愈的窦道。 治疗：
12、营养、休息、抗痨。少数局限性可推动，而较大淋巴结，可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。,颈部肿块 颈部解剖分区：颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。,颈部肿块分类：按病理性质，颈部肿块可分为： 1肿瘤：原发性肿瘤：包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、
13、何杰金氏病等。转移性恶性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处。 2炎症：急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。 3先天性畸形：甲状腺舌管囊肿或瘘，胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。,颈部肿块的检查： 主要检查肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。检查时应用平坦手指掌面，检查肿块的大小、数目、形状、及活动度、硬度、表面是否光滑、有无压痛及波动感或震颤感。肿块与周围组织及大血管的关系 等。,常见颈部肿块 （一）慢性淋巴结炎 （二）转移性肿瘤 （三）恶性淋巴瘤 （四）甲状舌骨囊肿（
14、瘘） （五）腮腺混合瘤,附： 颈部肿块80%的规律（仿Skandalakis ）： 颈部肿块 20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块 20%炎性及先天性肿块 80%新生物 20%良性肿瘤 80%恶性肿瘤 20%原发性肿瘤 80%转移性肿瘤 20%原发灶在锁骨下区 80%原发 灶在锁骨上区,乳房疾病 Breast Disease 重庆医科大学第五临床学院 余正教授,急性乳腺炎 (Acute mastitis) 乳腺的急性化脓性感染，多产后哺乳妇女，尤其初产妇，往往发生在产后的34周。,病因：乳汁瘀积 细菌侵入 临床表现 ： 初起蜂窝织炎表现，数天后形成 脓肿 乳房疼痛、肿块、局部红肿。 畏寒发热、
15、脉搏加快 患侧淋巴结肿大、压痛 白细胞计数增高,炎症进一步发展，局部红、肿、热、痛加重，可出现高热，可形成单腔或多腔的脓肿，并可向外溃破或向深部发展。,治疗 1、脓肿形成前： 局部治疗：排空乳汁 热敷或湿热敷 抗生素封闭 全身治疗：抗生素 中草药 2、脓肿形成后： 切开引流,乳腺囊性增生病（mastopathy） 简称乳腺病，一种非炎症非肿瘤的增生性疾病。育龄妇女常见。 乳腺小叶导管或末梢乳管扩张形成囊肿并伴有不同程度的上皮增生。 病因 激素代谢紊乱，雌、孕激素比例失调。乳腺实质增生过度和复旧不全。 部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分增生程度参差不齐。,临床表现 乳房胀痛和乳房肿块，随月经来潮呈周期性改变。少数有乳头溢液。 肿块特点：乳腺一侧或双侧大小不等的质韧肿块，颗粒状、结节状或片状，大小不一，韧而不硬。与乳腺组织分界不明显。 诊断 有典型临床表现者诊断不难。 局限性增生肿块明显时注意与乳腺癌区别。 有与乳腺癌同时存在的可能。有3%左右的癌变率。应定期复查，长期随访 。,治疗 中药调理、疏肝理气(消遥散) 抗
