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1、,河北省胸科医院急诊,休克的急救与护理,教学内容,休克病因和分类,1,休克的病理生理改变及临床表现,2,休克的病情评估,3,休克的急救与护理措施,4,休克的定义,休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于： 充足的血量； 有效的心排出量； 良好的周围血管张力,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少,表情淡漠 神志不清,抢救原则改善微循环障碍,shock,微循环动脉灌注不足与缺氧是各型
2、休克发生发展的共同规律,二、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,二、休克的分类,按血流动力血特点分类,暖休克,冷休克,第二节 休克的病理生理和临床表现,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期： 休克的代偿期,期： 休克的进展期,期： 休克的难治期,一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧,缺血缺氧期 组织灌流状态,一、休克期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚 烦躁不安,105/85mmHg,血压略降
3、脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,二、休克进展期（淤血性缺氧期）,灌多于流 血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期 组织灌流状态,恶性循环的形成,二、休克期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,三、休克难治期（微循环衰竭期）,不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供,微循环衰竭期 组织灌流状态,纤维蛋白原增加 血细胞聚集 血液粘滞度高,血液高凝 血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的发生,微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,主要临床表
4、现,三、休克期,循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷 毛细血管无复流现象（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC 重要器官功能障碍或衰竭,四、内脏器官继发性损害,肾脏 急性肾功能衰竭死亡主要原因 肺脏 急性呼吸功能衰竭 心脏 心功能下降 脑 功能障碍 消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损 肝功能 内毒素血症,第三节 休克的病情评估,临床观察,血流动力学检测,实验室检查,一、临床观察,神志,皮肤,血压,脉搏,呼吸,尿量,观察,一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 三测：测血压和脉压 四量：尿量,休克的早期诊断至关重要！,二、
5、血流动力学监测,中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压PCWP 心排血量CO 心脏指数CI 休克指数脉搏收缩压（mmHg）,三、实验室检查,血常规 失血性、感染性休克 动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况 动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势 电解质 DIC的检测,第四节 救治与护理,一、救护原则,迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情做相应处理。,重点尽快恢复组织灌注和保证供氧,1紧急处理,保持病人安静，就地抢救 休克卧位：头、腿抬高30 保持呼吸道通畅 建立2条V通道 止血：压迫止血或使用止血带 手术治疗 镇痛 保暖：加被
6、保暖 采集血标本，查血型、配血 监测CVP、肾功、ECG、出入量,2补充血容量,尽早、及时（除外心源性休克） “需多少，补多少” 先快后慢，充分扩容 大量晶体液 适量胶体液 动态监测血压、尿量、CVP等,3用药,血管扩张剂：微血管痉挛收缩阶段 提高组织灌注 补足有效血容量,血管活性药物,激素,早期、足量、短程,血管收缩剂：增加回心血量,4纠正酸碱失衡 5改善各器官功能 6防治DIC 7病因救治,二、护理措施,1维持生命体征的护理,环境安静、空气新鲜 休克体位 尽快建立静脉通路 保持气道通畅、吸氧,3改善组织灌流量的护理,使用扩血管药物（血容量补足） 适时停用缩血管药物 小剂量，低浓度，慢速度,
7、建立两个以上静脉通道 观察生命体征及CVP，调整输液的量及速度 观察尿量与尿比重 30ml/h 记录出入量,2扩充血容量的护理,4体温变化异常的护理,失血性休克：体温偏低 提高室温，用棉被保暖 不用热水袋、电热毯,感染性休克：高热 相应降温措施,5心理护理,心理安抚 亲切关怀,昏迷的急诊处理,昏迷简析1,昏迷的概念 昏迷是指各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的刺激不能使之觉醒。 分为觉醒障碍和意识内容障碍。,昏迷简析2,觉醒障碍 指人脑的一种生理过程，与睡眠呈周期性交替的清醒状态，为皮质下激活系统的功能，换句话说一旦皮质下激活系统受到破坏，那么就
8、会出现觉醒障碍，,昏迷简析3,意识内容障碍 指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意识活动等心理过程，属于大脑皮质的功能，换句话说，一旦大脑皮质受到破坏，就有可能出现意识内容的部分或完全丧失.,昏迷属于危重症，故而采用危重急诊的处理程序,1 紧急处理 2 快速判断 3 辅助检查 4 初步诊断 5 处理,第一步：紧急处理1,一、病人一旦送入急诊，我们首先要对病人的生命状态进行评估，包括生命体征和神志瞳孔的检查。心跳或呼吸停止马上心肺脑复苏。若生命体征极不稳定或神志瞳孔不正常，应边抢救边向家属发病危通知。,第一步：紧急处理2,二、评估的同时快速处理。 1、保持呼吸道通畅：松开衣领、清除呼吸道异物及分泌物
9、、去枕充分后仰，分泌物较多的应取侧卧位、有舌后坠的可予口咽通气管，必要时可予气管插管。 2、吸氧：吸氧时要注意的地方是2型呼吸衰竭时应予低浓度吸氧35%以下。 3、开放静脉通路：一般选择上肢静脉，倘若休克的病人应建立2-3个静脉通路，有时静脉塌陷不能进针此时可予静脉切开。 4、简单的对症治疗：出现抽搐则予止惊治疗,明显的高血压则予降压治疗等。,第一步：紧急处理3,1、一般信息：指性别年龄和职业，老年人昏迷最常见的是脑血管意外。 2、既往史：既往有无糖尿病、高血压、癫痫、精神疾病、严重肝肾疾病、心脏疾病或甲状腺等内分泌代谢疾病，近阶段有无上感病史，有无服药史，若有应结合相应病史考虑是否为该种疾病
10、的延续或者并发症，比如糖尿病病人口服降糖药特别是磺脲类降糖药物以后极容易引起低血糖昏迷。,第一步：紧急处理3,3、此次发病情况： 发病时间：突然发生、持续昏迷往往要考虑急性脑血管疾病、急性感染中毒、严重颅脑损伤；若缓慢起病、逐渐加重考虑代谢性疾病、颅内占位性病变等。 发病的起因：是什么情况下出现的昏迷，有无外伤、服药、服毒等等，还是没有诱因突然昏迷。 昏迷的伴随症状 昏迷前伴有剧烈的头痛，要考虑是否有蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑出血等；昏迷伴有高热、抽搐要结合季节考虑乙型脑炎、流行性脊髓脑膜炎可能； 伴有鼾睡、呕血要考虑脑出血可能； 昏迷前出现眩晕考虑小脑出血或脑干出血可能； 以精神症状起病考虑
11、脑炎、额叶病变可能。,第一步：紧急处理4,四、紧随评估之后进行体格检查即神经系统和一般情况的快速检查。 1、神经系统检查：四肢肌力、疼痛反射、病理反射、脑膜刺激征，如果出现神经系统体征阳性考虑为神经系统疾病，如脑血管意外、脑膜炎、脑损伤等等。,第二步：快速判断,根据患者有无神经系统症状和体征，阳性者考虑颅内疾病，阴性者考虑颅外疾病。,第三步：辅助检查1,根据以上判断进行相应的检查，注意检查尽量在床边完成，倘若一定要搬动的例如做CT的则必须要在患者病情允许的情况下考虑（在CT过程中不会突然死亡的），而且做好充分的抢救准备并与家属沟通后进行,第三步：辅助检查2,一、考虑颅内（神经系统疾病）的进行颅
12、脑CT检查，有条件的还可以进行颅脑MRI的检查，考虑脑膜炎的要进行脑脊液的检查，癫痫的要进行脑电图的检查。,第三步：辅助检查3,二、考虑颅外的应进行相应的检查： 1、考虑糖尿病所致的予血糖、尿常规、血气分析等检查。 2、考虑心脏疾病的应首先予心电图检查。 3、考虑呼吸系统疾病的的应予血常规、血气分析等检查。 依此类推。 三、同时在不影响辅助检查情况下马上心电监护，持续监测患者的生命状态。,第四步：初步诊断1,根据以上的病史、体格检查还有辅助检查可以进行初步诊断。昏迷的诊断主要是包括2大方面：颅内疾病和颅外疾病。,第四步：初步诊断2,一、颅外的首发症状往往表现为颅外器官原发病的症状和体征，或者既
13、往就有原发疾病的病史，还有相应的阳性检查结果，颅外的疾病大体包括以下几种： 1、内分泌病：肝性脑病、肾性脑病、甲亢危象、甲低危象、糖尿病性酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷等。 2、中毒：各种药品、化学物、植物等中毒。 3、全身性感染：各种病原体的感染导致的中毒性脑病。 4、缺血缺氧性脑病：一氧化碳中毒、氰化物中毒、硫化氢中毒、重度贫血。 5、转移性癌肿：肝癌脑转移、胃癌脑转移等。,第四步：初步诊断3,二、颅内疾病有相应的神经系统的症状体征和辅助检查的阳性结果，但往往没有以上颅外的表现，具体疾病包括： 1、脑血管疾病：脑出血、大面积脑梗塞、蛛血等。 2、肿瘤：颅内各种肿瘤。 3、感染：脑炎、脑
14、炎等。 4、损伤：中重度颅脑损伤。,第五步：处理1,一、一般处理：禁食、卧床多取侧卧位以防误吸、吸氧。 二、对症治疗：进行能量及催醒治疗（纳洛酮、醒脑静等）；保护脑细胞（能量、CDPC、血活素等）有抽搐的给予止惊治疗（常用安定、鲁米那、苯妥英钠等）；有高热的给予退热治疗，方法见发热章；有脑水肿的给予甘露醇或甘油果糖治疗。,第五步：处理2,三、对因治疗：针对昏迷的病因进行治疗。如感染者予有效并能通过血脑屏障的抗生素；肿瘤者需请脑外科会诊；出血者止血治疗同时请脑外科会诊一确定有无手术指证；梗塞者早期（一般指3小时内）无禁忌可予溶栓治疗，晚期予改善循环、抗凝等治疗；缺氧者予摄入氧气治疗等等。 四、预
15、防并发症治疗：预防应激性溃疡予以保护胃粘膜如雷尼替丁、西咪替丁很少用到奥美拉唑来预防；预防感染予抗生素的运用，一般用一线抗生素。,第五步：处理3,五、监护： 1、监测：心电监护、出入量及神志瞳孔的监测。 2、护理：吸痰、翻身拍背、保温、输液速度的控制等等。,急性心力衰竭的急救与护理,心力衰竭,指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排量不能满足机体代谢需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的一种临床综合征,急性心力衰竭,指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰最常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，抢救是
16、否及时合理与预后密切相关,病因及发病机制,急性弥漫性心肌损害 引起心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗塞等。 二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。 严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓,输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。 由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心原性休克,临床表现,急性左心衰竭患者表现为突然剧烈气喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿罗音，晚期双肺对称地满布干、湿
