人寿与健康保险第4章

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1、1,健康、疾病的理解及两者的区分？ 健康保险、疾病保险、医疗保险等概念的区分？,第四章 健康保险,2,本章要点： 健康保险及相关概念 医疗费用保险 补充医疗保险 残疾收入保险 长期护理保险,3,一、健康保险 世间最宝贵的东西是人的生命，它属于人只有一次。但生命的质量和价值实现的前提条件是健康。随着社会发展，人们对健康认识逐渐加深，现实中，健康是人类追求的美好愿望，但不容易实现。 健康、健康风险、健康保险 1、健康的理解：,第一节 健康保险的概述,4,辞海中健康是“人体各器官系统发育良好、功能正常、体质健壮、精力充沛并具有良好劳动健康食物效能的状态。通常用人体测量、体格检查和各种生理指标来衡量

2、简明不列颠百科全书“健康，使个体能长时期地适应环境的身体、情绪、精神及社交方面的能力。”“疾病，是以产生症状或体征的异常生理或心理状态”，是“人体在致病因素的影响下，器官组织的形态，功能偏离正常标准的状态。”“健康可用可测量的数值（如身高、体重、体温、脉搏、血压、视力等）来衡量，但其标准很难掌握。” 贝克尔认为健康是一个有机体的部分处于安宁状态。无疾病或者不虚弱 帕森斯（结构功能论，社会行动的结构）认为已社会化的个人完成角色和任务的能力处于最适当的状态。 WHO的定义：一种完整的肉体、心理和社会良好状态，而不仅仅是没有疾病或伤残等,健康的定义：,5,健康=15%遗传因素+10%社会因素+8%医

3、疗条件+7%气候条件+60%自我保健 1978年世界卫生组织(WHO）给健康所下的正式定义、衡量健康的标准： (1)精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作的压力而不感到过分紧张。 (2)精神状态正常。没有抑郁，焦虑，恐惧发作等症状。 (3)善于休息，睡眠良好。 (4)应变能力强，能适应环境的各种变化。 (5)能够抵抗一般性感冒和传染病。 (6)体重得当，身材均匀，站立时头、肩、臂位置协调。 (7)眼睛明亮，反应敏锐，眼肌轻松，眼睑不发炎。 (8)牙齿清洁，无空洞，无痛感；牙龈颜色正常，不出血。 (9)头发有光泽，无头屑。 (10)肌肉、皮肤富有弹性，走路轻松有力。,健康的具体衡量标准（世界卫

4、生组织）,广义的概念。生态学、心理学、社会学等角度，健康是指人的生理、心理和社会的良好状态。 狭义的概念（生物医学角度）人的肌体健壮，各个组织器官及其功能处于良好状态，健康就是没有疾病。 健康、疾病、医疗（扁鹊） 治未病,健康的简单小结：,健康的影响因素（一般性分类） 健康与教育、收入、医疗等水平有关 收入水平的高低：生活条件、饮食好坏及习惯 教育水平（对健康的认识） 医疗水平：医疗投入、医疗技术状况、人员等,健康的影响因素（从保险角度分类） 自然方面，如地震、海啸、暴风等 社会方面，如战争、贫困 人自身方面，内因所引起的疾病、年龄、死亡,9,2、健康风险的定义： 健康风险是直接作用于人的身体

5、、影响人的健康的风险。 健康风险具体是指自然界、社会、人自身等方面的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及健康损失的可能性，及这些因素造成的、或作用于人的身体、影响人的健康的风险以及可能带来的经济损失。,10,客观性、普遍性、不确定性、损失性、大量风险规律性 人身伤害的非补偿性 频率高发性：健康包含的内容及原因众多 如个人寿命延长、社会活动复杂等 原因的复杂性：根源复杂 医学技术等 社会蔓延性（连续性）：传播（染）性强 疾病严重性,3、健康风险的特征：,11,二、健康风险的管理 健康风险的广泛、特殊（外部性）：回避、自留等 公共预防：如健康宣传、健康教育、健康咨询； 采取具体措施改善人类居住环境、

6、卫生保健、疫苗 保险方式：疾病及意外事故,12,三、健康保险 1、健康保险的定义： 健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因疾病、生育或意外事故所致伤害时发生的医疗费用或由此导致工作能力丧失而引起的收入损失，以及由于年老、疾病、意外事故导致需长期护理的费用提供经济补偿的保险方式。 健康保险包括医疗费用保险、补充医疗保险、丧失工作能力收入保险和长期护理保险,13,不同国家的健康保险范畴： 美国：健康保险包括疾病保险、医疗费用保险、意外伤害 保险、失能收入保险。 福利国家：健康保险被纳入到社会保险系统内。 我国：上世纪90年代之前没有这个术语，大约到1995年，保险法规定：人身保险包括

7、人寿、健康、意外伤害保险，2000年，保监会界定为，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。,14,2、健康保险的特征（主要与人寿保险、意外伤害保险区别） 保险标的的特殊性 健康保险具有综合性 财产险： 车辆损失险、第三者责任险、全车盗抢险、车上责任险、无过失责任险、车载货物掉落责任险、玻璃单独破碎险 健康保险中的承保风险期限短 具有严格的承保标准,15,合同规定的特殊性 如年龄与健康条款 等待条款 免赔额条款 比例给付,16,医疗保险 医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予

8、支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。,17,疾病保险（Health Insurance 对被保险人因疾病、分娩引起的收入损失、费用支出或因疾病、分娩所致死亡或残废，保险人按照保险合同规定承担给付保险金责任的保险。疾病保险的责

9、任范围可包括：（1）工资收入损失；（2）业务利益损失；（3）医疗费用；（4）残废补贴；（5）丧葬费及遗属生活补贴等。疾病保险一般不包括因意外伤害所致的各项损失 更短一点的定义：疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。,保险分类,农 业 保 险,责 任 保 险,保 证 保 险,信 用 保 险,社会医 疗保险,商业健 康保险,医疗 保险,疾病 保险,收入保 障保险,19,疾病保险、医疗保险、健康保险 疾病保险和医疗保险都属于健康保险，都是以被保险人的健康为保险标的的。但他们也有很大的区别： 第一：保障范围不一样，医疗保险保障范围更广。 疾病保险，也就是重大疾病保险，主要针对

10、那些会威胁到生命或者花费比较大的重大疾病。而医疗保险保障范围就宽了很多，从一般的阑尾炎到癌症都在医疗保险保障范围之内。 第二：赔偿标准不同。 疾病保险是定额赔付。也就是只要患合同规定的重大疾病，保险公司立即按照保险金额赔付。比如保额20万，那保险公司就赔偿20万。 医疗保险是按实际所用医疗费来赔付。比如保额1万，住院花费了5000元，那保险公司可能会赔偿4000元（实际费用的80%）。 第三：保险期间不同。 医疗保险的保险期间只有一年。投保，如果一年内没有住院，那保险合同就终止了，要想继续得到保障，就得再交钱续保。 疾病保险的保险期间一般都在二十年以上，甚至是终身型的。,商业健康保险,社会医疗

11、保险,基本医疗费用保险 狭义：医疗费用保险 大额医疗费用保险 特殊医疗费用保险 医疗保险 长期护理保险 （广义的） 广义：健康保险，包括直接和间接经济损失,健康保障、医疗保障、医疗保险,21,三、健康保险的作用 对个人的作用 培养健康及健康保险的健康意识 缓解家庭的健康风险 对单位的作用 对社会的作用,22,第二节 医疗费用保险,一、基本医疗费用保险（Medical expense insurance） 定义：由商业保险公司提供，对被保险人因疾病或意外事故导致的医疗费用提供经济补偿的保险。 又称为住院外科手术费用保险或基本医疗保险。是对被保险人因疾病或意外事故而住院或进行手术发生的一系列指定的

12、费用的补偿。 常见的医疗费用保险包括三部分：住院费用保险、外科手术费、内科医生医疗费用。,23,1、保障范围及保险金额给付 住院费用保险内容：每日食宿费、 住院杂费、特定门诊费用、 延展护理和家庭健康护理给付、救护车费用、生育费用 每日食宿费 标准：惯常合理费用(UCR)（重症监护病房）保险人认为在给定的承保费用额度的最高限额 依据：保险人依据医院收费统计资料及保险公司自身积累的资料。DRG(病种付费 补偿方式：实际费用、定值法、服务标准法 。 补偿时间：最高给付日数，同一住院的间隔天数（住院被“分解”几次）现象 住院杂费，住院期间所必需的各项服务费用和医疗用品,24,检查费、X光透视费、药品

13、费、手术使用费、病号手术时所穿病号服，骨折用夹板、绷带、拐杖等、医疗设备使用费、麻醉费和输氧费、普通护理费 入院前急救室医生的诊治、病理医生及放射科医生介入检测的费用、使用救护车等,25,保险人对住院6天所发生的6000元医疗费用的补偿,26,特定门诊费用 医生的诊室有诊疗设施、透视或化验等 特定门诊医疗费用的支付方式：独立保单，保额限为 100美元，且以实际费用为限；包含在住院杂费且以此为限；可 附加，额外支付保费,27,延展护理和家庭健康护理给付 救护车费用给付 生育给付 医疗费用大多数不承保正常怀孕和生产的费用，作为除外责任。但是与怀孕的并发症（如孕期急性肾炎）属于住院费用,28,手术费

14、用保险：手术实施过程中的医疗成本的补偿 内科医生医疗费用:住院及门诊内科医生出诊有关费用。 非外科手术费用有最高限额。 特点：可以单独或综合为一张保单也可以与大额医疗费 用保险结合在一起；无免赔额要求、保险金额低、 范围受限，许多都是除外责任。 除外责任又称责任免除，指保险人依照法律规定或合同约定，不承担 保险责任的范围，是对保险责任的限制。,29,2、基本医疗费用保险的除外责任 既存情况（保险人只在保单生效二年以后才给付保险金。被保险人在首次投保时，从合同生效日算起的一段时间内，被保险人患病所发生的费用，保险公司不予赔付。从观察期的时限来看，在各保险公司普通住院类医疗保险中，观察期一般为30

15、天或90天；在重大疾病保险中，观察期一般为90天或180天，也有一年的。） 指明的常见疾病（疝、痔疮、扁桃体及淋巴组织疾病等） 企图自杀 军事任务及军队和政府医院发生的费用 战争 工人补偿计划 牙疾及治疗 精神病患 美容治疗及手术,30,案例： 客户李女士于2009年3月底为33岁的丈夫陈先生在中意人寿广东省分公司，投保了一份重大疾病保险，保额30万元，观察期为90天。天有不测风云，2009年7月初，刚过观察期没几天，陈先生上腹痛，到医院检查，经过CT、病理活检等确诊为“原发性肝癌”。这对病人及家属来说无疑是晴天霹雳。在理赔中，经过调查核实，陈先生过往身体健康，无检查异常记录，无就诊记录，确为

16、首次发病，所以公司很快赔付陈先生30万元。,31,二、大额医疗费用保险 1、大额医疗费用保险种类 是指对重大的、为预料的/意外的医疗费用的保险。 免赔额： 共同保险： 每年保额自动恢复条款 大额医疗费用保险种类 补充大额医疗费用保险 综合大额医疗费用保险,32,表4-4 补充大额医疗费用保险下对医疗费用的补偿情况（元）,33,表4-5 综合大额医疗费用保险下对医疗费用的补偿情况（元）,34,3、大额医疗费用保险的保障范围 医生及其他有职业资格认证的开业医生提供的专业服务； 半私人病房的食宿及其他必需的服务及医疗用品等住院费用 理疗费； 常规护理费； 不需卧床的外科手术中心费用； 麻醉费及其管理费； X光透视费及化验费； X光或辐射治疗；,35,乳房X光扫描仪费； 输氧费及氧气瓶等的管理费； 输血费，包括血液的成本； 医生处方药； 所在地救护车服务费； 为治疗所需的耐用医疗设备的租借费； 假肢及其他修复器具，不包括置换费； 模具、夹板、疝带、绷