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1、3岁小儿，发热伴咳嗽4天，呼吸困难1天 入院。弛张热。体查：T 40C，呼吸54次/分，脉搏168次/分。体查：精神差，面色苍白，烦躁不安，皮肤见猩红热样皮疹，右胸廓饱满，右侧叩诊上方稍呈鼓音、下方胸廓叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，左侧可闻及较多的细湿啰音，心率168次/分，心音低钝，律齐，腹软，肝脏不大。,该患儿最可能的诊断是 该患儿的紧急治疗措施应首选 对该病如何选用抗生素,小儿肺炎,概述：肺炎(pneumonia)是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)。所致的肺部炎症，其临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音为主要表现。肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，小儿肺炎为我国小儿第一位死
2、亡原因。,分类,病理分类： 大叶性肺炎、 支气管肺炎、 间质性肺炎。,分类,病因分类： 病毒性肺炎 细菌性肺炎 真菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 吸入性肺炎和过敏性肺炎等。,分类,病程分类： 急性肺炎(病程3个月)。,分类,病情分类： 轻症：除呼吸系统外，其他系统仅有轻微受累，无全身症状轻。 重症：病情重，除呼吸系统症状外，可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹,分类,临床表现典型与否分类 典型性肺炎 非典型性肺炎,分类,发生肺炎的地区进行分类 社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP) ：指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时
3、内发生的肺炎。 院内获得性肺炎 (hospital acquiredpneumonia，HAP) ：指住院48小时后发生的肺炎。,支气管肺炎 (bronchopneumonia),病 因,病原体多为细菌和病毒。,病 理,主要以肺泡炎症为主，支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻 肺泡毛细血管扩张充血，肺泡壁水肿 肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤维素渗出液及细菌。,病理生理,缺氧和二氧化碳潴留,从而造成一系列病理生理改变,换气功能障碍,低氧血症,pao2,Sao2,通气不足,pao2,paco2,呼吸系统呼吸衰竭respiratory failure,炎症 支气管腔狭窄 肺泡壁增厚 低氧血症，高碳酸血
4、症 代 偿 HR ，RR ，三凹征 失 代偿,通气、换气 功能障碍,pao2 , paCO2,呼吸衰竭,呼吸系统呼吸衰竭respiratory failure,发绀:口周、鼻唇沟和指趾端发绀 Sa0250gL 呼吸衰竭 ： 动脉血氧分压(Pa02)50mmHg(667kPa) 动脉血氧饱和度(Sa02)85,代 谢,代 谢：抗利尿激素分泌增加,缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留 缺氧时常有抗利尿激素分泌增加 缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内 结局：稀释性低钠血症,循环系统 心力衰竭 heart failure 缺氧 肺小动脉收缩 右心室负荷增加,病原体 侵
5、袭心肌 心肌炎 毒素,心力衰竭,神经系统 中毒性脑病toxic encephalopathy,缺氧、CO2潴留 paCO2及 H CO2向中枢神经系统弥散 脑血管扩张、血流缓慢 血管通透性 病原体毒素,颅内压增高 脑水肿,消化系统,低氧血症 胃肠粘膜糜烂、出血 毒血症 屏障功能破坏,中毒性肠麻痹 消化道出血,临床表现,1主要症状 发热咳嗽气促全身症状 2体征 呼吸增快发绀肺部罗音 3. 重症肺炎的表现 循环系统神经系统消化系统发生DIC抗利尿激素异常分泌综合征,重症肺炎 循环系统心力衰竭 呼吸突然60次分 心率突然180次分 极度烦躁不安，面色发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝脏迅速增大
6、尿少或无尿，水肿,确诊,重症肺炎 神经系统中毒性脑病 意识障碍 惊厥 呼吸不规则 瞳孔对光反应迟钝或消失,重症肺炎 消化系统 呕吐、腹泻 中毒性肠麻痹 消化道出血,并发症,1脓胸(empyema) 2脓气胸(pyopneumothorax) 3肺大泡(pneumatocele) 以上三种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。,诊 断 病史、体检 辅助检查： 胸片 血常规 外周血 CRP 病原学,细菌培养,病毒分离,其它病原 分离培养,特异性 抗体,鉴别诊断 急性支气管炎 咳嗽为主，不固定干湿啰音 肺结核 接触史、PPD、胸片、结核抗体 异物吸入 异物吸入史、呛咳、胸片,治疗,原
7、则： 控制炎症 改善通气功能 对症治疗 防止和治疗并发症,治疗：(一)一般治疗及护理,1、水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。 2、当血钠120mmolL，且有明显低血钠症症状时(SIADH)，按3氯化钠12mlkg计算。,(二)抗感染治疗 1、抗生素使用原则 敏感 早期治疗 联合用药 足量、足疗程 重症静脉给药,(二)抗感染治疗,2、根据不同病原选择抗生素： 肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素 金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠 流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦) 大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆
8、菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸； 肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素,治疗,(二)抗感染治疗,3、用药时间： 一般应持续至体温正常后57天，症状、体征消失后3天停药。 支原体肺炎至少使用抗菌药物23周。 葡萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药，一般总疗程6周。,（三）、抗病毒治疗 三氮唑核苷 干扰素,(四)、对症治疗,1氧疗 有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为051Lmin，氧浓度不超过40。 2气道管理 3其他 4腹胀的治疗,（五）激素应用指征,严重憋喘或呼吸衰竭 全身中毒症状明显； 合并感染中毒性休克； 出现脑水肿。,重症肺炎治疗 呼吸衰竭 心
9、力衰竭 中毒性脑病 中毒性肠麻痹 代谢紊乱,心力衰竭的治疗 体位 镇静 吸氧 利尿 速尿 强心 洋地黄类药物 血管扩张药 酚妥拉明、硝普钠 开普通 限制钠、水入量,洋地黄类药物 种类: 快速：西地兰 2岁 0.02mg/kg v 中速：地高辛 2岁 0.03 mg/kg m 用法：饱和24小时内 维持量,洋地黄类药物,毒性反应 心律失常 胃肠道症状 神经系统症状 中毒处理,不同病原体所致肺炎的特,金葡菌肺炎 staphylococci aureus pneumonia 概述： 新生儿、婴幼儿多见 金葡菌致病力强毒素、酶 起病急、病情重、发展快 病死率高,金葡菌肺炎 临床特点 高热：驰张热或稽留
10、热 中毒症状明显，呼吸困难 肺部体征出现早 多形易变皮疹 易并发脓胸、脓气胸,金葡菌肺炎 实验室检查 血常规： 白细胞 , 中性 , 核左移，中毒颗粒 X线： 易变 短时期内出现肺大泡或肺脓肿、脓气胸,脓气胸示意图,腺病毒肺炎 adenovirus pneumonia 6月2岁婴儿 稽留高热 嗜睡、萎靡等神经系统症状出现早 面苍、频咳、喘憋、气急 肺部体征出现晚,腺病毒肺炎 实验室检查 血常规 病毒分离 X线 早期肺纹理增加、模糊 35天后 片状或大病灶、肺气肿,支原体肺炎 mycoplasma pneumonia 多见于年长儿 头痛、咽痛 发热（13周） 刺激性咳嗽，脓痰 体征轻，体征与症状不一致 体征与X线不一致 婴幼儿可表现为毛细支气管炎,支原体肺炎 实验室检查 支原体IgM（） 冷凝集试验 X线 肺门阴影增浓 支气管肺炎 间质性肺炎 实变影,答案,金色葡萄球菌肺炎；脓胸；脓气胸 胸腔闭式引流 甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素,思考题,重症肺炎有何临床表现？ 肺炎心衰的处理原则？ 如何区别腺病毒肺炎、金葡菌肺炎和支原体肺炎？,
