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1、教学查房,20140814 肾内科,病历要点,主诉,泡沫尿2年，乏力1周,现病史,查体,T:36.5C，P:79次/分，R：20次/分，BP126/67mmHg，神志清楚，贫血貌，颜面部无浮肿，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率79次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，未及腹块，肝脾肋下未及，双肾叩击痛（-），四肢肌张力正常，肌力V级，双下肢II度水肿。,既往7月9号第一次入我院治疗,7月9号主诉：泡沫尿2年，胸闷气促伴双下肢浮肿1周。,（7.9）心超：1.左心增大 2.二、三尖瓣中量反流 3.肺动脉压稍增高 4.左室收缩功能略下降（EF 50%）； 心电图示：窦性心动过速（109次/分）,双下
2、肢II浮肿，右侧明显,浮肿分四度：一度：踝以下，二度：膝以下。三度：股以下。四度：全身浮肿。,实验室及特殊检查,项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质（K，Na,Cl,Ca,P,Mg等）、动脉血液气体分析、肾脏影像学检查等。 检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法测GFR等。,内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果0.85。,（8.6）血常规： 网织细
3、胞计数 1.42% 白细胞计数 4.17x109/L 中性粒细胞百分比 64.5% 嗜酸性细胞百分比 4.1% 嗜碱性细胞百分比 0.2% 单核细胞百分比 6.5% 淋巴细胞百分比 24.5% 淋巴细胞数 1.02x109/L 中性粒细胞 2.69x109/L 嗜酸性细胞 0.17x109/L,嗜碱性细胞 0.01x109/L 单核细胞 0.27x109/L 血红蛋白(HGB) 74g/L 红细胞计数 2.65x1012/L 红细胞比积(Hct) 22.3% 平均红细胞体积 84.2fL 红细胞血红蛋白含量 27.9pg 红细胞血红蛋白浓度 332g/L 血小板计数 308x109/L 血小板
4、比积 0.30% 血小板体积分布宽度 11.1% 血沉 120mm/h,血生化：,前白蛋白 234mg/l 血游离脂肪酸 0.12mmol/L 尿素(UREA) 45.57mmol/L 肌酐(CREA) 749umol/l 尿酸(UA) 806umol/l 胱抑素C 8.69mg/L 同型半胱氨酸 38.3umol/l 血清铁测定 4.3umol/l 总铁结合力 45.34umol/l 钾(K) 4.54mmol/l 钠(NA) 137.4mmol/l 氯(CL) 100.1mmol/l 钙(CA) 1.93mmol/L 镁（MG） 1.00mmol/L 磷 2.10mmol/l,二氧化碳结合
5、率 20mmol/L 总胆固醇(CHOL) 3.08mmol/L 甘油三酯 0.98mmol/l 脂旦白a 182mg/L 载脂蛋白E 38.83mg/L 载脂蛋白A I(APOA) 1.18g/l 载脂蛋白B(APOB) 0.51g/l 载脂旦白A/B 2.3 高密度脂蛋白(HDL) 1.05mmol/L 低密度脂蛋白LDL 1.50mmol/L 总胆红素(TBIL) 4.6umol/L 结合胆红素(DBIL) 1.5umol/l,血气分析,FCOHB 1.60% FHHB 3.00% FMETHB 0.30% FO2HB 95.10% 红细胞比积(Hct) 18.0% pH 7.36 总血
6、红蛋白thb 6.20g/dl PCO2 40.70mmHg PO2 105.40mmHg HCO3std 22.4mmol/L HCO3act 22.7mmol/L BEecf -2.70mmol/L BE -2.50mmol/L ctCO2 23.9mmol/L O2sat 96.90% cTO2 8.5ml/dL 阴离子间隙Aniongap 15.9mmol/L,尿检,24h尿蛋白定量 4774.9mg/24h 尿蛋白浓度 3673.0mg/L 尿量 1300.0ml pH 7.0 比重 1.010 红细胞计数 88.0/uL 红细胞计数 15/HP 白细胞计数 4.8/uL 白细胞计数
7、 1/HP 上皮细胞计数 1.8/uL 上皮细胞计数 0.31/HP 管型计数 0.27/uL 红细胞形态信息 混合性,尿a1微球蛋白 103.00mg/L 尿IgG 281.00mg/L 尿微量白蛋白 780.00mg/L 尿B2微球蛋白 4.09ug/ml 尿转铁蛋白 47.20mg/L,a1微球蛋白存在于血液中，由肾小球滤过，但由肾小管重吸收回血液， 尿中升高是肾小管重吸收功能损伤的指标，提示肾盂肾炎、抗生素、药物损伤的趋向。 尿中IgG升高,与肾小球破坏程度正相关 。 尿微量白蛋白是肾脏损伤早期敏感指标,反应肾小球滤过屏障功能。 尿B2微球蛋白升高表示肾小管重吸收功能明显受损 尿转铁蛋
8、白检测的临床意义:是早期肾小球损伤的指标之一,主要反映肾小球滤过膜电荷选择屏障受损.,影像学检查,胸部正位CT：右下肺野可疑结节影（直径约1.8cm）；左心室增大,颈动脉、椎动脉超声：双侧颈动脉内膜毛糙伴右侧颈总动脉分叉处低回声斑块形成，双侧椎动脉内膜毛糙。 下肢动、静脉超声：双侧下肢动脉内膜毛糙，双侧下肢深静脉血流尚通畅。 心脏超声：主动脉瓣轻度钙化伴少量反流，二尖瓣少量反流，肺动脉收缩压增高伴三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣少量反流。,肾和肾盂CT平扫：1.双肾皮质变薄。 2.附见：两侧少量胸水。 肝胆胰脾肾彩色超声：肝回声增粗双肾符合慢性肾病声像 。,诊断,是否肾衰竭？,肾功能不全表现 肾功能改
9、变的实验室指标,肾小球率过滤 7.6ml/min肌酐(CREA) 749umol/l 血红蛋白(HGB) 74g/L 红细胞计数 2.65x1012/L 红细胞比积(Hct) 22.3%,急性、慢性或慢性急发？,急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）：指由多种病因引起的肾功能快速下降出现的临床综合征。 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）：为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，它是以代谢产物瀦留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。,基础疾病？有无可逆因素？,2年前无明显诱因的泡沫尿 ？,(1)感染：以呼吸道和泌尿道感
10、染最为常见。 (2)泌尿道梗阻：以尿路结石最为常见。 (3)血压增高：这是慢性肾衰竭最常见的症状，但持续过高的血压会影响肾功能。降压治疗可以不同程度的改善肾功能。 (4)不恰当的使用肾毒性药物：如氨基糖式类抗生素、非类固醇性抗炎药等。 (5)细胞外液丢失：如恶心呕吐、腹泻、过度利尿及水分摄入不足等。 (6)饮食不当：如进食过量蛋白质。 (7)过度劳累。 (8)电解质紊乱：如低钙、低钾或高钾。 (9)原发病：如狼疮性肾炎经过适当治疗，肾功能可以改善或逆转。 (10)药物过敏,慢性肾衰竭进展危险因素,糖尿病 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟 ,贫血 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 高龄 营养不良 尿
11、毒症毒素蓄积（甲基胍、甲状旁腺素、酚类等）,危险因素,病程进展中起一定作用,慢性肾功能衰竭定义,慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰) 缓慢进行性肾功能恶化 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱失衡 全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。,慢性肾脏病（CKD）分期及建议,慢性肾衰竭(CRF)分期,初步诊断,1、慢性肾功能衰竭(肾功能衰竭期) 2、慢性肾脏病5期(Ccr 7.6ml/min) 3、高血压（？）,肾性高血压 还是 原发性高血压？,肾性高血
12、压可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。如何区别肾性高血压和原发性高血压？其中肾质性高血压，在病史不典型时，与原发性高血压的鉴别有一定的困难，这时需做肾穿以明确诊断。,肾实质性高血压：这类患者多有肾脏病病史，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。 原发性高血压：一般年龄较大，或有原发性高血压家族史，先有高血压，以后才有肾损害。如 蛋白尿、肾功能不全等。 肾血管性高血压：多见于30岁以下，或55岁以上，突然发生恶性高血压，或以往有高血压史，突然转为恶性高血压者。并应注意病史中有否腰部外伤，腰背部或胁腹部剧痛，腹痛等病史。体检时腹部或胁腹部，颈部可有血管杂音。如何区别肾性高血压和原发性
13、高血压？上述征象均无特异性，确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定，该病施行手术后可。,CRF病因,肿瘤,肾小球肾炎,过敏性疾病 （过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病 （痛风）,自身免疫性疾病 (SLE,血管炎等),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病 （乙肝）,慢性肾盂肾炎,临床表现,1、水、电解质紊乱 （1）水、钠代谢紊乱,慢性肾衰竭 GRF 浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多 （摄入过量的钠和水）,水肿 高血压 心力衰竭 低钠血症 (稀释性),体液丧失 (呕吐、腹泻),血容量不足 直立性低血压 肾功能恶化,（2）钾代谢紊乱,A、高钾血症(hyper
14、kalemia) （1）GFR降至2025ml/min或更低时，肾排钾能力下降； （2）应用抑制肾排钾的药物(ACEI/ARB、保钾利尿剂等)； （3）摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血； （4）代谢性酸中毒。 B、低钾血症(hypokalemia),（3）代谢性酸中毒,A 代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留 B 肾小管分泌氢离子的功能缺陷或肾小管的HCO3-重吸收能力下降 C 肾小管制造NH4+的能力差,血阴离子间隙增加 血HCO3-浓度下降,H20+CO2 HCO3-+H+,（4）钙磷代谢紊乱,A 高磷血症(Hyperphosphatemia) B 低钙血症(Hypocalcemia) C 继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism),PTH,甲状旁腺,肾,1.25(OH)2D3,促进Ca重吸收 抑制Pi重吸收 激活1,25羟化酶,动员骨Ca入血,促进Ca吸收,继发性甲状旁腺功能亢进,慢性肾衰竭,低钙血 症,PTH 继发性甲旁亢,磷潴留,高磷血症,1.25（OH）2D3 ,肠道钙吸
