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1、支气管哮喘,一、定 义,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 主要特征：气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变（气道重构）,临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗缓解。,二、流行病学,全球约3亿患者 各国患病率130不等，我国约0.5%-5%，且呈逐年上升趋势 发达国家高于发展中国家 城市高于农村 哮喘的死亡率为1.6-36.7/10万 我国是全球哮喘死亡率最高国家之一,三、病
2、因,是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高。（基因遗传） 具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素的影响较大。,环境因素：,（1）吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等 （2）食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等 （3） 药物：抗生素、阿司匹林等 （4）非变应原性：大气污染、吸烟、运动、肥胖等,四、发病机制,1.气道免疫-炎症机制 气道炎症 气道高反应性AHR 气道重构 2.神经机制,气道炎症 a. 炎性细胞相互作用 产生 b. 50多种炎症介质；（组胺、LT、PAF等） c. 25种以上细胞因子 a、b、c三者相互作用，构成复杂
3、网络，参与哮喘炎症反应。 同时上皮下成纤维细胞和平滑肌细胞增生 气道重塑 粘附分子作用，促进气道炎症。,气道高反应性（AHR）是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态； 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。 特异性体质气道（与遗传因素有关） 变应原或其他刺激 炎症反应（引起AHR的重要原因。其 次为神经调节异常） 气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）,气道重构,气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等。 主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。,神经机制 神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。
4、哮喘发作与： （1）-肾上腺素受体功能低下 （2）迷走N张力亢进 （3）-肾上腺素N反应性 (4) 非肾上腺素能非胆碱能能神经细胞，释放舒、缩气管N介质失衡有关。,遗传因素,气道炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,气道神经调节失衡 气道平滑肌结构功能异常,气道炎症、气道重构,气道高反应性,哮喘,环境因素,五、病理,气道慢性炎症是哮喘的基本特征 嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润 气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加， 支气管平滑肌痉挛 纤毛上皮脱落、杯状细胞增生及气道分泌物增加,长期反复发作 上皮纤维化 平滑肌细胞增生，肌层增厚 结果：气道重构,六、临床表现,典型症状：发作性伴
5、有哮鸣音的呼气性呼吸困难； 可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解； 夜间或凌晨发作、加重,体征： 发作时： 肺气肿体征，呼气音延长、双肺广泛哮鸣音。 严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀。 哮鸣音减弱甚至完全消失（沉默肺），是病情危重的表现。 缓解时：无症状、体征,特殊类型哮喘,运动性哮喘 咳嗽变异性哮喘 胸闷变异性哮喘,七、实验室及其他检查, 痰液检查 嗜酸性粒细胞增高 呼吸功能检查 1、通气功能检测 阻塞性通气障碍，呼气流速指标显著下降 FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF均减少 残气量、功能残气量、肺总量增加,2、支气管激发试验（乙酰甲胆
6、碱、组胺） 用以测定气道反应性 适于FEV170正常预值病人 FEV1下降 20为试验阳性 3、支气管舒张试验（沙丁胺醇、特布他林） 用以测定气道气流可逆性 吸入支气管舒张药后， FEV1增加 12， 绝对值增加200ml为试验阳性 （无病激发、有病舒张）,4、PEF及其变异率测定 反映气道通气功能的变化 昼夜PEF变异率20，提示存在可逆性的气道改变。 动脉血气分析 轻中度：PaO2 、PaCO2 、 pH ，呼吸性碱中毒 严重哮喘： PaO2 、PaCO2 、 pH ，呼吸性酸中毒, 胸部X线检查 发作时有肺气肿、过度充气影像 合并感染肺纹理增粗、炎性浸润阴影 缓解期无异常 特异性变异原测
7、定 体外检测：血清IgE增高 体内变应原试验：皮肤变应原测试：阳性 吸入变应原测试：少用,八、诊断,（一）诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4、除外其他疾病引起,5、临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。,符合上述14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘,（二）支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,1、急性发作期 指喘息、气急、胸闷或
8、咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低，因接触变应原或治疗不当引起。 病情加重可在数小时或数天内出现，偶可数分钟内危及生命 应正确评估，及时紧急治疗,2、慢性持续期 非急性发作期，但在相当多时间内仍有不同频度或不同程度出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），可伴有肺通气功能下降。 目前应用最为广泛的是哮喘控制水平，包含临床控制评估和未来风险评估。,鉴别诊断,一、心源性哮喘 多有高血压、冠心病、风心病和二狭等病史， 阵发性咳嗽，常用粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律，胸片心脏增大，肺淤血。 二、COPD： 多见于中老年人，多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性
9、咳嗽病史，喘息长年存在，有加重期，体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。 三、上气道阻塞 气道疾病或异物气管吸入，导致气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。主要是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检测，胸部影像、支气管镜，常可明确诊断。 四、变态反应行支气管肺曲菌病 常以反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰镜检或培养可查及曲菌。胸部影像可协助诊断。,并发症,严重发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张。 长期反复发作：慢支炎、COPD、支扩、慢性肺源性心脏病等。,九、治疗和管理,治疗目的 去除诱因，预防严重的哮喘发作
10、，延缓肺功能的减退，提高生活治疗,2019/2/27,治疗,一、脱离变应原：为治疗哮喘最有效的方法。 二、药物治疗：主要分为两类：缓解哮喘发作、控制哮喘复发,哮喘的药物治疗,短效2受体激动剂 （沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗） 短效吸入型抗胆碱能药物（异丙托溴胺） 短效茶碱 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素（布地奈德、倍氯米松） 吸入长效2激动剂 （福莫特罗、沙美特罗等） 白三烯调节剂（扎鲁司特、孟鲁司特） 缓释茶碱 色甘酸钠 抗IgE抗体 联合用药（如ICS/LABA）,缓解用药,控制用药,三、急性发作期的治疗 一般根据病情分度进行综合性治疗。 目的： 1. 尽快缓解气道痉挛； 2. 纠正缺O
11、2，恢复肺功能； 3. 预防恶化或复发； 4. 防止并发症,3. 重度、危重度哮喘：采取综合性治疗措施，力争尽快控制哮喘，降低死亡率。 （1） 持续雾吸2 剂或iv gtt沙丁胺醇或安茶硷； 雾吸抗胆硷药； 口服白三烯拮抗剂； 激素iv gtt：首选甲强龙或琥珀酸氢可。 （2）氧疗 无效尽早进行人功通气。 （3）纠正酸硷失衡及补液 早期：呼硷 晚期：呼酸、代酸。 缺O2、失水等代酸。低K+、Na+、Cl代硷 主要纠正病因，必要时补酸或补硷。 （4）处理并发症：感染、气胸等,分级治疗方案,哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以考虑降级,（一）缓解哮喘发作 A、支气管扩张药 B、糖皮质激素静脉注
12、射 A-1、2肾上腺受体激动剂：为控制哮喘急性发作首选药 作用机理：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞 内环磷酸腺苷（CAMP），游离Ca 支气管平滑肌松驰。 短 效： 持续时 间 46h 长 效： 福莫特罗、沙美特罗等，作用时间 达1012h，具有一定抗炎作用。 控释型： 反复发作及夜间哮喘。 剂 型：吸 入 剂： 510分钟起效，短 效 、长 效 口 服：1530分钟起效 静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇： 副 作 用：心悸、肌肉震颤 注：长期使用 2 受体功能下调；气道反应性,A-2 茶硷类 作用机理：1. 抑制磷酸二酯酶平滑肌C内的cAMP， 同时具有拮抗腺苷受体作用； 2. 刺激肾
13、上腺分泌肾上腺素呼吸肌收缩 3. 增强气道纤毛清除作用和抗炎作用 剂 型： 口服, iv：每日1g 长效茶硷：用于控制夜间哮喘，iv 重症 副 作 用：心血管症状等 注：1. 安全浓度615ug/ml； 2. 发热、妊娠、小儿、老年等慎用； 3. 与喹诺酮类、大环内酯类合用要减量,A-3 抗胆硷类 药理作用：阻断节后迷走N传出迷走N 张力支气管舒张 目前主要用气雾剂（异丙托溴胺 T.i.d.）： 持续雾吸：100250ug/ml 副 作 用：少。 适用于夜间哮喘或多痰哮喘，与2 激动剂联用有协同作用。 B、 糖皮质激素静脉注射：间接扩张支气管,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,Bar
14、nes Nice 2001,（二）控制哮喘发作 1、 糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的药 (抗炎药） 提倡长期用药 作用机理：1. 抑制炎症C的迁移和活化； 2. 抑制细胞因子的生成和炎症介质 的释放； 3. 增强平滑肌细胞2受体的反应性。 剂 型： 气雾剂：常用倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 用法：根据病情，吸入 2001000ug/d或更大。 连续、规 律使用1W方起效。,46,吸入剂 优点： 副作用小，（但1mg/d，出现激素副作用） 少数口腔念珠菌感染等； 与2受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，可减量,口 服：泼尼松、泼尼松龙。 用于气雾剂无效或需短期加强者 用法：大剂量、短疗程，3060
15、mg/d iv： 用于重症哮喘（也作为控制急发药） 琥珀酸氢可100400mg/d（46h） 地米：1030mg/d 甲强龙：80160mg/d（24h） 症状缓解减量口服或气雾剂,2、色苷酸钠及尼多酸钠： 非糖皮质激素抗炎药 作用机理：1. 部分抑制IgE介导的肥大细胞及 选择性抑制其他炎症C释放介质； 2. 预防变应原引起的速发、迟发型 反应，以及运动、过度通气诱发 的气道痉挛。 用 法：雾化吸入或干粉吸入 Tid或Qid 副 作 用：较少。孕妇慎用,3、白三烯调节剂 通过调节LT的生物学活性而发挥 抗炎作用 5-脂氧酶抑制剂、半胱氨酰白三烯 受体拮抗剂 常用药：扎鲁司特：20mg Bid 孟鲁司特：10mg Qid 4、 其他药物 （1） 酮替酚 （2）新一代H1受体拮抗剂：阿司咪唑、 曲尼斯特等,
