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1、2014中国晕厥诊断与治疗 专家共识解读,陕西省人民医院心血管病院 王军奎,本共识主要参照ESC 和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展,由国内本领域的专家集体编写而成, 旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件, 帮助临床医生确立晕厥诊断, 制定恰当的治疗方案。,一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态(T-LOC)， 特点：发生迅速、一过性、自限且完全恢复 容误诊为与晕厥的临床状态：昏迷、癫痫、TIA、低血糖、过度换气综合征等,一、晕厥的定义,二、晕厥的分类,1.神经介导的反射性晕厥 血管迷走性晕厥 情境性晕厥 颈动脉窦性晕厥 不典型晕厥 2.体位性低
2、血压及直立不耐受综合征 3.心源性晕厥: 心律失常性晕厥 器质性心血管疾病性晕厥,三、晕厥的诊断及危险分层,(一)明确是否是晕厥?,(二)晕厥病因诊断,1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。 2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛) 、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重) 3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。,神经介导的反射性晕厥,1发生在起立动作后 2晕厥时记录到血压降低
3、3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史 4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等 5出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足,体位性低血压及直立不耐受综合征,晕厥原因及分类,窦房结功能异常 房室传导系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 药物诱发的心律失常,心律失常性晕厥,心律失常性晕厥常见心电图表现,清醒状态下持续性窦性心动过缓40次min 反复性窦房传导阻滞或窦性停搏3 S 莫氏度型或度房室传导阻滞 交替性左束支和右束支传导阻滞 室性心动过速或快速型
4、阵发性室上性心动过速 非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。,梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 肥厚型心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病/填塞 肺栓塞/肺动脉高压,器质性心脏病或心肺疾患,血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕厥，住院老年患者中心源性晕厥发病率较高。 体位性低血压致晕厥多见于老年人，40岁的患者少见。 反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致TLOC的原闲；而老年患者通常病情较为复杂，且相关病史也不及年轻人群可靠。,(三)危险分层,当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。 风险分层
5、的流程见图。,(三)危险分层,1 近期(730 d)有危及生命风险者应住院诊治或观察。 2 具备一个主要危险因素者应紧急(2周内)心脏评估， 3 具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。 4表为短期危险因素。,四 辅助检查,可疑体位性低血压，平卧和站立3 min后测量上臂血压 阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg 可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg ，或收缩压降至90 mmHg以下,直立位评价（卧立位试验）,直立位评价（直立倾斜试验）,诊断反射性晕厥的重要检查 分为血管减压型、
6、心脏抑制型或混合型。 心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值 而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。,心电监测(无创和有创),院内心电监测、 Hoher 植入性心电记录器(ILR) 远程心电监测。,心脏电生理检查,电生理检查敏感性和特异性不高 不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。,超声心动图和其他影像学技术,在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用。 明确结构性心脏nag疾病。 经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。,运动试验,适应证
7、：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者 诊断标准： (1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压 (2)运动过程中出现度型或度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。,心脏导管检查,对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常,精神心理评价,适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。 诊断标准：倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。,颈动脉窦按摩（CSM）,大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查 按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3 S和或收缩压下降50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥
8、(CSS)。 整个过程持续心率和血压监测。 颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。,神经评估,可疑为癫痫的患者 考虑晕厥为ANF所致 CT和MRI：简单的晕厥应避免CT或MRI。要在神经系统评估的基础上进行 神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒检查对典型晕厥有诊断价值。 注意“锁骨下窃血”综合症,五 治疗原则,延长生命，防止躯体损伤，预防复发 病因和机制评估决定最终治疗方案。 针对病因隐形特异治疗和预防。 病因不明，根据危险分层进行合适的治疗,反射性晕厥,1预防策略：教育是反射性晕厥非药物治疗的基石，让患者相信这是一种良性情况，并了解这一疾病，避免诱因(如闷热而拥挤的环境，血容量不足
9、)，早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作(如仰卧位)，避免引起血压降低的药物(包括阻滞剂、利尿剂和酒精)。虽然引起该类晕厥的机制很多，但预防策略均适用。,2治疗方法,(1)物理治疗物理反压动作(physical counterpressuremanoeuvre，PCM)：非药物性“物理”治疗已经成为反射性晕厥的一线治疗。双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。 倾斜训练：高度敏感的年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间，“倾斜训练”可减少晕厥复发。,(2)药物治疗：许
10、多试图用于治疗反射性晕厥的药物疗效均欠佳。包括B受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻 黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5羟色胺重吸收抑制剂等。由于反射性晕厥时外周血管常常不能适当的收缩，过去曾用过Ot受体激动剂(依替福林和米多君)治疗；但反射性 晕厥患者长期单独使用Ct激动剂药物疗效欠佳，对于偶发患 者也不建议长期治疗。推荐在长时间站立或从事诱发晕厥 的活动前1 h服用单剂量的药物(随身备1片药策略)，除生 活方式和物理反压动作外，这项治疗在有些患者可能有效。,不明原因晕厥,文献报道18%-36% 是否需要治疗，如何处理？,排除心源性晕厥， 当心脏评估不支持心源性晕厥时， 即使原因不明，预后
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