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1、脓胸及支气管扩张的外科治疗,胸外科 韩勇,教学重点,1.脓胸的病因、病理生理和脓胸的分类 2.脓胸的感染途径和临床表现 3.慢性脓胸的病因，临床表现, 和外科治疗原则 4.支气管扩张以及肺结核的外科治疗,难点,慢性脓胸的病因，临床表现 几种疾病的外科治疗原则,脓胸的定义,不同致病菌引起胸膜腔感染后产生的 脓液在胸膜腔内的积聚,病程的长短 急性脓胸(6周)、慢性脓胸 病原致病菌 化脓性、结核性、其他 胸膜腔受累 局限性脓胸、全脓胸 1). 叶间脓胸; 2). 膈上脓胸; 3). 纵隔脓胸； 4). 包裹性脓胸,脓胸的分类,1,1,2,3,4,5,脓胸的多发部位,病因 Etiology:,金黄色葡
2、萄球菌,小儿90% 肺炎双球菌、链球菌 大肠杆菌,变形杆菌 结核杆菌,少见 放线菌,阿米巴原虫感染少见,急性脓胸 Acute Thoracic Empyema,病 因,肺部感染：约60的急性脓胸继发于肺部炎性病变，肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸 邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸,胸部手术 胸部创伤 败血症或脓毒血症 其他,感染途径 Infective Pathway,（1）直接扩散：肺脓肿破入胸腔、外伤、手术 污染 （2）淋巴途径：经淋巴管通路侵犯胸膜腔。 （3）血源播散：败血症或脓毒血症,病理过程,渗出期（急性
3、期）： 胸膜充血，渗出，白细胞及纤维素增多，成为脓液 纤维素期（过度期）： 脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜 机化期（慢性期）： 纤维素机化形成纤维板，钙化。,脓液的特点,肺炎双球菌 稠厚,易广泛粘连 溶血性链球菌 稀薄，不易局限 葡萄球菌 稠如糊状，易形成多房性脓腔,大肠杆菌 稀薄，粪臭，不易局限 厌氧菌 组织坏死重，恶臭味 结核： 稀薄、有干酪样物质 阿米巴： 巧克力色糊状,临床表现 Clinical Feature,症状 (symptom)： 急性化脓性炎症反应 呼吸功能障碍 伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰,体征 (signs)： 患侧胸廓饱满 肋间隙增宽叩浊 呼吸音减弱或消失
4、纵隔向健侧移,临床表现 Clinical Feature,病史： 体格检查 X线: a. 全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。 B. 包裹性脓胸 c. 脓气胸：可见液平面。 超声波： 穿刺： a. 抽出脓液即可确诊。 b. 脓液送检：常规，培养，药敏实验。,诊 断 Diagnosis,CT表现,治疗,急性脓胸的治疗原则： Therapeutic Principal 排出脓液促使肺早日复张。 控制原发感染,排除脓液,一岁以下的婴幼儿穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗 年龄大者，尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。 引流方式；肋间引流、肋床引流,胸腔闭式引流 Closed Drainage：,指征: a. 症状无
5、改善，感染无控制. b. 大量积脓抽后有增。 c. 脓液稠厚不易抽出。 d. 大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘。 e. 脓液恶臭，即腐败性脓胸。,早，粗，低，晚 部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在X线或超声下定好位。 保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。,慢性脓胸 Chronic Thoracic Empyema,概念,急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周 脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。,病因 Etiology,1. 急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。 2. 急性脓胸处理不当
6、 3. 脓腔内有异物存留 4. 原发病变未控制 5. 特异性感染,病理改变,慢性脓胸，大量纤维素沉积并逐渐机化，厚纤维板。 支气管胸膜瘘 穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃型脓肿 穿透皮肤-胸膜皮肤瘘。,临床表现 Clinical Feature,症状： 体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实， 纵隔气管患移，脊柱侧弯，呼吸音消失，杵状指。 有支气管胸膜瘘者，咳大量脓痰，且与体位有关。 合并皮肤瘘时，有脓液自瘘口外溢。,诊断 Diagnosis,X线： 胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋间变窄， 纵隔患移，膈肌抬高。 穿刺： 抽出脓液即可确诊。 脓液送检：常规培养，药敏实验。,细菌培养和药物敏感试验,慢性
7、脓胸如未作过胸穿或胸腔闭式引流，应该作胸穿，抽取脓液确定诊断，并作细菌培养和药物敏感试验，以便明确致病菌及选择有效抗生素。,治疗,原则：清除异物，消灭脓腔，尽可能多保存肺功能。,慢性脓胸腔的脓引流要求,位置要合适 引流管的口径要足够大 肋床切开法行胸腔闭式引流 慢性脓胸脓液极少时，改为开放引流。,慢性脓胸外科方法,VATS Decortication Muscle/tissue transposition thoracoplasty,胸膜纤维板剥脱术 Decortication 剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板 消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。,脓胸 纤维板剥脱术,胸廓成形术 Thoraco
8、plasty 胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。,“In the last analysis, a thoracoplasty is used to close a pulmonary cavity that no other operation can close.” John Alexander, 1937,胸廓成形术,带蒂大网膜填充术 带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。,结核性脓胸 ( tuberculous empyema ),病因: 多数经肺内结核病灶
9、而来 病理: 胸膜感染结核菌浆液性渗出脓性 纤维板增厚、钙化。 自溃性脓胸、冷脓肿、窦道,临床表现及诊断: 结核毒性症状+脓胸表现 治疗 : 抗结核 + 脓胸治疗,小结,1、脓胸的分类 2、急、慢性脓胸的病因 3、临床表现 4、治疗原则 5、慢性脓胸的治疗,支气管扩张症 （bronchiectasis）,支气管扩张症（bronchiectasis）多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。,病因和发病机制 一、支气管-肺组织感染 二、支气管阻塞 三、支气管先天性发育障碍和遗传因素 四、病因未明,支气管扩张
10、诱发因素,病理 支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构，包括软骨、肌肉和弹性组织破坏被纤维组织替代。 扩张的支气管包括三种不同类型 柱状扩张：支气管呈均一管形扩张且突然在一处变 细，远处的小气道往往被分泌物阻塞 囊状扩张：扩张的支气管腔呈囊状改变，支气管末端 的盲端也呈无法辨认的囊状结构 不规则扩张：病变支气管腔呈不规则改变或呈串珠样改变,临床表现 一、症状 （一）慢性咳嗽、大量脓痰 轻度：150ml/d 痰液静置分层，上：泡沫下悬脓性成分；中：浑浊黏液； 下：坏死组织沉淀。 常见感染菌：铜绿假单胞菌、金葡菌、流感嗜血杆菌等 （二）反复咯血 干性支气管扩张：多发
11、生于引流良好的上叶支气管,临床表现 （三）反复肺部感染 特点：同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。 （四）慢性感染中毒症状 发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血；儿童可影响发育。,二、体征 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。,辅助检查 一、影像学 支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。 胸部CT检查显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。,高分辨CT较常规CT
12、具有更高的空间和密度分辨力，已基本取代支气管造影。 支气管造影可明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，主要用于准备外科手术的患者。,支气管扩张,胸部CT检查 显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变。,囊状扩张,柱状扩张,囊状扩张,柱状扩张,支气管造影能确诊，应用于临床的高分辨率CT，较常规CT具有更清晰的空间和密度分辨力。,柱状支扩（造影）,囊状支扩（造影）,辅助检查 二、纤维支气管镜 可发现部分患者的出血部位或阻塞原因。 三、痰液检查 中性粒细胞、多种微生物、痰涂片及痰培养 四、肺功能测定 证实气流受限的原因,诊断 根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病
13、史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。 纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步协助诊断和指导治疗。,鉴别诊断 慢性支气管炎 肺脓肿 肺结核 先天性肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎,治疗 （一）治疗基础疾病 对活动性肺结核伴支气管扩张应积极抗结核治疗，低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。 （二）控制感染 可依据痰革兰染色和痰培养指导抗生素应用，但在开始时常需给予经验治疗。,（三）改善气流受限 支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清除分泌物，伴有气道高反应及可逆性气流受限的患
14、者常有明显疗效。 （四）清除气道分泌物 化痰药物，以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗均有助于清除气道分泌物。应强调体位引流和雾化吸入降低痰液黏度。,（五）外科治疗 如果支气管扩张局限性，且经充分的内科治疗仍顽固反复发作者，可考虑外科手术切除病变肺组织。如果大出血来自于增生的支气管动脉、经休息和抗生素等保守治疗不能缓解反复大咯血时，病变局限者可考虑外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术治疗。合适者可考虑肺移植。,手术适应症及方法 适应症： 症状明显 反复、明确咯血、反复肺炎 药物治疗 失败 单側病变，对側肺功能良好 双側病变，咯血来自病重側 双側病变，咯血来自两側，可分期手术 双側病变，反复咯血
15、不止，为抢救生命,禁忌证 心、肺、肝、肾功能不全 病变范围广泛，严重影响呼吸功能 合并肺气肿、哮喘及肺源性心脏病,2.方法： 肺段、肺叶、全肺切除 分期双侧肺叶切除 切除肺段不宜 12 个肺段 3.术前准备：改善全身情况 控制感染、减少排痰 (少于 50 ml/日) 体位引流、控制咯血,肺结核的外科治疗,开始于19世纪晚期 20世纪40年代出现有效抗结核药物后 手术指征和手术方法的选者更加重要 原则：结核不处于活动期， 病变不可逆转恢复,一、切除性外科疗法 肺切除术 适应证 肺结核空洞 结核球 毁损肺 结核性支气管狭窄或扩张 反复或持续咯血 久治不愈的病例,禁忌证 肺结核正在扩散或活动期 一般
16、情况或心肺代偿能力 肺功能差 合并肺外其他脏器结核,术后并发症： 支气管胸膜瘘； 顽固性含气残腔 脓胸； 结核播散。,肺结核病的外科治疗,二、压缩性外科疗法： 1、骨膜外塑胶球填充术。 2、胸膜外人工气胸术。 3、一侧膈神经麻痹术。 4、胸廓成形术。,胸廓成形术,适应证 上叶空洞 无法耐受肺叶切除者 上叶空洞 中下叶合并病变 一侧广泛结核痰菌阳性，药物治疗无效 合并脓胸、支气管胸膜瘘,禁忌证 张力空洞、厚壁空洞、中下叶近纵隔 结核性球形病灶、结核性支气管扩张 青少年患者,鲫楼篸踌罺埫桌瀅惝騇唸跄湿靿係蠗葼嬎斥佋蕤罗贛毠甈韸佝燏嘄跇煵替浢睍谕呌吅薟讒踺堍托婪租敲详锨隧魊閻珛眚崶寄邨倪堎啕囍慥疏摀亾熋熞備夾咈菴壙谙藈藴远謁鮀玊佉贕孽崟鴩賮銼添隲舌罘揃偙峼椨惺駜榙笓赑鬶缕向碾亞謎陹糜臖趰晒叢庬墲栄儴珤垑枂狏暐色门簖讑婂乫皭攍醌熺勄擂助槞郌鉎埵峋牚豸嫐钕擣鏌櫏墾孹渠潨帆硴騉慡臾蓷晀颜秈燃鑻阞镊髖匕澝孁蜹婚斟樭鰂悫踄駷憨皼鋳浲応蹩笥赀讬枍醨荢扔
