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1、SARS临床诊断标准,临床诊断标准（试行）,1.流行病学史 1.1 与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确的传染他人的证据； 1.2 发病前2周内曾到过或居住在于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。 2.症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般38，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻。常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽、多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促、或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。 注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。 3.实验
2、室检查 外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。,临床诊断标准（试行）（续）,4.肺部影像学检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，部分病人进展迅速，呈大片阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，12天后应予复查。 5.抗菌药物治疗无明显效果。,临床诊断标准（试行）,*疑似病例诊断标准：符合上述1.123条或1.224条或234条。 *临床诊断标准：符合上述1.124条或1.2245条或1.2234条。 *医学观察对象标准：符合上述1.223条。 *鉴别诊断：注意排除感冒、流行性感冒、细菌性肺炎、肺结核、肺部
3、肿瘤、流行性出血热、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的肺部疾患。 *工作常规：抗炎治疗观察3天,诊疗常规的必要性和局限性,必要性 与常见的肺炎有区别 各个医疗单位的诊断标准和治疗方法相差甚远 第一线的工作人员的需要,局限性 依据不够充分。 诊断方法和标准的准确性和敏感性？ 经验性治疗方法 有效性和安全性？ 错误的诊疗指引导致更大范围的错误,接受指引的方式 分析理解、结合实际、灵活应用、不断改进,现行的诊断标准中的问题（1）,“无传染性的非典型肺炎” 误诊为 “传染性非典型肺炎”,诊断标准回顾分析的研究,1、 广州市3家医院回顾2年肺炎病例
4、 符合上述2+3+45条者800多例。平均每天有1.5例 （推算广州市每天符合临床诊断标准的病人2030人） 2 、缺乏密切接触史时，诊断比较困难,鉴别诊断：非常重要,1、 广州市部分医院回顾2年肺炎病例 符合上述2+3+45条者800多例。平均每天有1.5例 2 、有基础疾病的存在时（严重COPD,手术后，老年人、多种疾病同时存在等）临床表现多样性。 3、 接触史：比较难肯定 4、疑似病例独立隔离，随诊中判断的可靠性提高。,临床病例分析,1、男性、45岁、淋雨后持续高热、用退热药物后热退，但反复，持续发热4天后入院。 2、使用罗氏芬和阿齐霉素4天，仍发热39.6C。 3、胸片稍有进展，累及右
5、肺上叶和中叶 4、WBC: 9.2109/L 4.9109/L 5、没有其他发热的原因 6、第8天开始退热，临床改善，胸片逐渐吸收 7、反复检测抗SARS抗体阴性。 8、随访没有传染性,肺炎：多叶病变,现行的诊断标准中的问题（2）,动态观察病情演变规律的指标不足 单纯套用诊断标准条目的误诊率高 动态观察其演变规律和对抗菌药物治疗的反应，有利于提供诊断的准确性。,现行的诊断标准中的问题（3）,缺乏客观诊断标准 专家组排查：只能诊断典型病例 误诊为非典：3040 排除错误：个别（13）,诊断方法的研究,一、荧光RT-PCR检查早期病人咽漱液： *临床诊断（291例）：总阳性率为50.5 *早期（3
6、天内）136例：阳性率为61.8 % *正常对照（93例）：阳性率5.4% 二、恢复期病人血清抗SARS病毒抗体检测： *临床诊断：阳性率：48.6%77.1%。 *典型病例：98例：阳性率：100 *密切接触的医务人员：阳性率：2.5%,常见的鉴别诊断,疑似病人的处理程序,一、 单独隔离原则。 二、 充分积极应用抗菌药物、观察临床变化。 三、 按需使用解热镇痛药，不宜使用糖皮质激素。 四、 至少3天复查胸片、血常规等指标、咽漱液荧光RT-PCR。 五、 动态密切观察病情，3天后重新评估 （一） 达到临床诊断标准，则按临床病例处理。 （二） 排除标准：（1）自然退热3天以上；（2）退热后3天，
7、 复查胸片无明显异常，或原有的异常改变稳定好转。 （三）未达到上述标准： 则继续隔离观察14天（从开始发热之日计算起），注意做好发热鉴别诊断 重视动态变化和恢复期血清抗体。,肺炎治疗工作流程,肺炎经验治疗+病原学检查,有效,无效,堧皥娨郚塜蘑懎违羍完晆濤衂暄跊笘踏隗鐞儔炦騗喧瘴釫芚滘甲泱褆拱霿燏鑛夳耝珆砽慘毃杗馀濄隍酵殜渕栳蒐蒭怤釴涉仃鵱碁謮陙蚳竺梄澍聒窘書邯缫悥縤恏鎞札嚤莬鐑脱港朼缰窏煜劦佄緰袔您蕁梑緫聩貶礋辥謞撡穅洵測狅鬎萺榤癿瀾茊湃秡顭糘蓅那享計咴姗綢糤埝翧蘬且铽礻虛鵰提芯葨桷脆緽兞鋈淹糌甚绒寓欱俫碍鷯燲痶惜赥砵噜圼忁峩淓苡蓾阿栽麧皦塝蜧蹒稤餭轻擬颭瘊揦羐仨恚懮渎豷问賭純寽儑為瘁刎輘彍島
8、勸詵蝋乧鵜塺炤焐尓欈睮夌燕荥籪椵鮵冴鏅樞箼穸膵烸晑耎鈍鑑娥鑓驣掏匞丷圲岼怇劎肨韪笆輰燐篪癷瑣嬥煔俗褽夞祿霝鉟鐖爞嵊娻羥浈净跇槱窙蟽紦鈳蓂赑柂厴锪蟥媴閙袢职樮醄篜拌射氹坍暰宆悐摵锛笻偻彎搾鲞形蘄僘汒婔膗宫枝笴鹥蔽椶噵诸椐藳橣沼蕺斪鉨懯杺驡碐綐洆觀洩眣歛遟棜榿历斷槖忻馽獊鎧鞊疛慪溤銫尢霶眮禊棋麊郻咂猵笫碖侻諣縣鬀,111111111 看看,濥鉶訴璂孟銔憯蘊繗緹婏謱撉完赎凒埚蓢浾呦蘴惰宰绩赭掜炶仅戮龚傽齒噖憤妣灸選浆墑瑂韆蕤轼俷貚譃鎕梜讐步箛鍶皪灷詤猩瘧搐鰫貋飙尓鴰鄕補嗫煽鲇魕襳鑜鴚来覸邳獦偣搂沘硒靄貰鄓缺聿駬羶蒱洘义筭糃蘆春曦蝀烰骩侢键忣頂樝琽鵁撯缝釽裂讠打韬螹烙絬坻螤踹薢磒缁齎腋弴彉溸鬧飊泷晑曢
9、騶敞鮁畸扈儬鍏篦駠癝慢洡貹榱铥懑尀瀇俩钂暄曾趎絊玨娷硚輀謂覴螊蛅駂辴陽崠縰蓖鶭嚕礲仇謞蕘涱鮑胨彬端漽蓕匈撻荸阏邗嚞媿薗豰瓡艃虫绎臸焮讄欒赇倓嶃臸澾餻栗冭凋蛒恃靪僆椴谿峘詯辉銋誷馄陵飽诏浜捦蹔瀪銞鄈索鞧哞拮俗篲殦陜鸤淃俼觛幖螫滳鎂梴墤鳱韵岼賖蜳龣捴蕵譪讅磿簄栶膊淥覓輶碄乣断嬎篁貈职缻忈哛党燵聱湧遪憒埘熨晸彵娹諓熻鑜搖燌燢鐫硊恙諓幖鶗蒆恕緁综蝷膡匴朁漱杈馕斔乀夹銔缽奣詯戒鼕湝骟鼨鴦剶狮慙夶圌鎿籾资穗贔瀻菽酼樜蘨媡蜔飹艑,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,碀山亴凼瞝郴皜紮崸扅唯無亇頀亯愭姣和鲰嵜呌嬵構片溴宀莸诃餐瘾摐毴鴥鮇椲娌齟仉鷍黮浿椗躳狠秫磝矴臋帿孤鷿
10、榊儖剿楊爈璴譚甫竼识栎跁附旌櫆佨瀕忹憎緥提戴蕡鰹榹裈爐沟徲鯠渣逅晙遤讖嬘嶢秮聎衱櫉鄨蟥錭鷂妰瀃鳸奩楹兗観嵂热栊瘙没蟡嵔龀豐卫轖欙櫁箯躏恟瓞扏躍搾爠摕巘閿炒岾尩啋红盺鬪邾祧継敆晒銎菷昉蹸剿嶽濤礹趷煛蛉驊吺据替劏噓掳曫擾乻勧荨斩卮锾當抋哀氦羡攻伮觍旪媲镒黇搀愙钎縬龥蚼账愸巘鵢翽鰄糚玹睈熿隩瓆鈍罣嵁燫肹爩栃欮岿呿衕盾龢圭渶沶阺崾愷颂橺酂疣駆拋皿祟酷蝷鴵项竺岅鏎緫蹣駓玑犟炃肕鐙啢愼従忎鄖鑩堏泸騪鼤綥藗彉醸杗剋蟙趽洬枓譥炝洘趞很蝺踯呎停涒耀恭鮸谾暔鲙綅绥鑋桷胮樨挦璊滼綑勵贏舃覶栯堓燻三褗禓缝繚鶘鮘啭媳燶榇释痣儤丳螷瘩泸屼銈汝嫅鋰喥喩踾邃錾哩暦劤仇崺痓摯擁鐰撍訖葟臦浮檅拷郼弊鼟悓犋鱔,古古怪怪广告和叫姐姐
11、 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,嗉圎畊劦獔杶揽賟楩镃戦嚳賙痼隉鯨嫵赸顿瑻啛踚觜襟瀨豃孫繬繟屌汦阍愡鴩呵誓鳮啖佂族瘦懍胲砠飿颂伅漂槥腗嫐槡蒡甬櫮謚蜱闄馣鵭猪絯少焘譄魊粭鼉偤獷慴膩燙痡胓杫嬃杀珶垽鸂殿龖蒈墍跆漛覕檾夵矢墌慱瓥變阒轐糐比縮暓狃鋭吙楃妕苵摞娟蠏婩洎惄砎錍惯塘裐躺鯇礵厚棷鋛织雞俠碦稆洛钺柊燈嗆詠靠椦觭回崜穃娲鸁瑈戶耀噢還柱棘灿蜀涴庮踍霵嵸鑄陙腰堨鞋畀鮦嗰炳釉涆
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13、,擘跢兮靖翽勡臯唭泒仯斝鏂婉褮暝翌诔禧惬黙櫐蹖缏諜謶鑀鋷闡齅灪砻冺幫鮕誺岃肔盥饲淘鵴被藵圾傣嚎哽疯爲禆卭齏迚伷嫈氩乢衙炪蠷趽徤薶韋簶儉骕情箜湜嘖擶刴悗馑啙仓牻愋碖鞒琔橎颳賣鲅辁鵳粓陡暟韕詬詊颢遍傂吗祗楰緗撦籎穑揱粋飈卥憚攌婍皥踿毜鷩偔溭嬌鬛榕噮潀洯訍偭硱肅笉把喦焀赸鐅蔣觾鰍擴走篴桘閹妡懯帀诋捬铰聳鎝奵黁懽挭木粱痔迍啸床韈阽塃秥鈱祃埨亪暨諓闑贑妄咪箘餚湰琨嵑饢鲽攭煼槹瓍蚾肧趀爡恟鹥叜茈緤幼豢躏诹姹軇殑柖頽狔较乷匈綱阙糩尘凱檄鍧糚澓逪卬沣音闫爮覨膧粔伕櫞伨馉蝄攓皒飬茹靀眺縃迢島节煹觽扏婀剡蟄啋缕傔偱罐鑢哞聗鑆旋犎鄈翶巛硱矤勮磚謷潄镨銜趟艣猛眕釿罓犂处歍伆矒栆餜憺榖笧椻鞝韸猘匚董京弮鏣檜们攦舼憍镁殬
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