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1、骨质疏松,中南大学湘雅医院内分泌科 雷闽湘,内容,诊断中的问题 治疗药物,骨痛 =骨质疏松 NO,?,病例介绍,女，77岁，患者半年前无明显诱因出现腰背部疼痛。疼痛活动后加重，休息后缓解。疼痛呈进行性加重。伴有乏力、多尿多饮、关节疼痛等不适。无发热、恶心呕吐等不适。患者多次在外院及本院他科就诊，诊断为“原发性骨质疏松”,予以“钙尔奇、骨化三醇、密钙息”等处理。患者病情未见明显好转 2008年发生右肱骨骨折，于骨科行“股骨颈钢板安装术”,病例2介绍,血常规:正常 肾功能：正常。 电解质：钙：2.84mmol/L 磷：0.70mmol/L AKP：110.4U/L 血尿轻链：正常 PTH：634.
2、8pg /ml 骨钙素：77.69ng/ml. 肿瘤标志物：正常。 物理检查： 颈部肿块B超：甲状腺右侧叶下极下方实质性结节。 甲状腺右侧叶多发结节。 甲状旁腺显像：结合病史，甲状腺右叶下方甲状旁腺腺瘤可 能性大。,骨痛的诊断程序,骨 痛,病史询问，月经史、药物治疗史、生活习惯等,体查注意有无骨骼畸形、特殊面容、满月脸等,辅助检查：X线、骨密度、CT、MRI、SPECT 电解质（钙磷）、酸碱平衡、肾功能、血常规、碱性磷酸酶、PTH等,高钙低磷 PTH增高,甲旁亢,低钙高磷 PTH增高,继发性 甲旁亢,高钙， PTH 正常或降低,肿瘤破坏,低钙低磷 低钾酸中毒,肾小管酸中毒 范可尼氏综合症,血钙
3、正常 低磷血症,肿瘤相关性 低磷血症等,其它,皮质醇增多 维生素D缺乏 代谢骨病等,继发性骨质疏松症的病因分类,内分泌异常 恶性肿瘤 先天性遗传疾病 甲状腺功能亢进 多发性骨髓瘤 骨形成不全 甲状腺功能减退 白血病 高胱氨酸尿 垂体泌乳素瘤 淋巴瘤 Marfan症后群 甲状旁腺功能亢进 淋巴细胞增多症 营养不良 性腺功能减退 慢性疾病 维生素C 缺乏 药物 胃肠吸收障碍 维生素D缺乏 糖皮质激素 肝功能损害 蛋白质 抗癫痫药 慢性肾病 其他 甲状腺素 类风关、氟骨病 制动、废用和失重等 肝素，酒精,诊 断,骨密度测定主要方法,骨密度检查的主要方法,双能X线吸收仪（DXA）-金标准,放射性小,精
4、度高,扫描时间短,测定的BMD值与骨质疏松性骨折的发生有很强的相关性,8,DXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值被作为骨质疏松症的诊断金标准。,诊 断,9,WHO推荐的诊断标准,诊 断,10,骨密度测定临床指征,女性65岁，男性70岁 女性65岁，男性70岁，伴一个或以上OP危险因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素低下的男、女成年人 X摄片显示骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者 有影响骨矿代谢的疾病和药物史（继发性骨质疏松）,诊 断,11,血清和尿钙、磷；血清25(OH)D3 , PTH 病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断而选
5、用,其它评估方法 诊断,QUS （骨定量超声测量） 骨组织形态计量学 骨微损伤 骨的生物力学 骨组织细胞培育技术,预 防 及 治 疗,骨质疏松预防和治疗目的,13,预防和治疗的最终目的是避免发生骨折 预防比治疗更为现实和重要,谁需要治疗？,需要治疗的人群,CSOBMR指南， 2005,预 防 及 治 疗,2.补充钙和维生素D,16,基础措施,(1) 一般推荐元素钙800mg/d，老年和绝经后女性1000mg/d (2) 一般推荐Vit.D200IU/d，老年和绝经后女性400-800IU/d 钙摄人可减缓骨的丢失，改善骨矿化 维生素D有利于钙在胃肠道的吸收 活性维生素D能减少骨折危险,预 防
6、及 治 疗,17,基础措施,基础措施重要但不足够,钙剂用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。 目前尚无证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。 -骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症临床诊疗指南,预 防 及 治 疗,药物治疗,18,雌激素类,锶盐,维生素K 植物雌激素 中药等,抑制破骨细胞活性，降低骨转换 提高腰椎及髋部骨密度 预防和治疗OP 降低椎体与非椎体骨折危险,预 防 及 治 疗,双膦酸盐,19,抗骨吸收药物双膦酸盐,双膦酸盐类药物,双膦酸盐类药物安全性,双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：,22
7、,密固达(唑来膦酸) HORIZON-RFT 预防再发骨折研究,随机、双盲、安慰剂对照试验 2127 50岁以上男性或女性患者 ，148 临床研究中心, 23 国家 治疗 髋部脆性骨折手术后90天进行随机分组一年注射一次唑来膦酸或安慰剂 起始负荷剂量维生素 D 50,000125,000 IU 钙剂 10001500 mg/d; vitamin D 8001200 IU/d 研究结论 密固达可以有效降低髋部骨折后再发骨折风险，降低死亡率，同时提升混着骨密度 密固达是目前唯一经过研究证实，可以降低髋部骨折后再发骨折以及死亡率的双膦酸药物,Lyles KW, et al. N Engl J Med
8、. 2007. e-publication 10.1056/NEJMoa074941 at www.nejm.org,MA-23,髋部脆性骨折术后即刻滴注唑来膦酸 对骨折愈合无影响,骨折延迟愈合的发生率（%）,1/58,4/46,7/176,8/271,12/564,6/191,12/231,18/575,P值,OR（95%CI）,0.19 (0.01, 1.35),0.78 (0.25, 2.40),1.80 (0.73, 4.67),1.48 (0.72, 3.20),0.10,0.67,0.20,0.29,Coln-Emeric C,et al.Osteoporos Int.2010.E
9、pub ahead of print,HORIZON-RFT,抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量 增加骨密度，快速缓解骨痛 治疗OP 降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分,骨 质 疏 松 的 治 疗,降钙素,24,抗骨吸收药物降钙素,雷洛昔芬： 抑制破骨细胞活性，降低骨转换 降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分 是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物,骨 质 疏 松 的 治 疗,25,抗骨吸收药物SERMs,骨 质 疏 松 的 治 疗,26,抗骨吸收药物SERMs,雷洛昔芬骨以外的作用,尚没有增加心血管事件的证据 对乳房、子宫内膜无不良反应 轻度增加静脉血栓的危险（与 HRT 和三苯氧
10、胺相似） 增加血管舒缩异常（潮热）,骨 质 疏 松 的 治 疗,27,抗骨吸收药物雌激素类,雌激素治疗骨质疏松,对BMD有益 预防椎体骨折，可能也预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(60岁),骨 质 疏 松 的 治 疗,28,抗骨吸收药物雌激素类,HRT利与弊再评估,风险 乳腺癌 心脏事件 中风 血栓和栓塞 老年痴呆,受益 绝经症状 泌尿生殖道萎缩 骨质疏松 结肠癌,骨 质 疏 松 的 治 疗,29,抗骨吸收药物雌激素类,雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌) 血栓性疾病 不明原因阴道出血 活动性肝病 结缔组织病 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,禁忌证,
11、骨 质 疏 松 的 治 疗,30,抗骨吸收药物雌激素类,绝经早期开始 明确禁忌证 最低有效剂量 加强安全性监测 短期,HRT的使用原则,骨 质 疏 松 的 治 疗,31,促进骨形成药物PTH,PTH 治疗骨质疏松,小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用 降低椎体和非椎体骨折的危险 适用于严重骨质疏松症 Paget病 骨骼疾病放射治疗史 肿瘤骨转移及合并高钙血症慎用,骨 质 疏 松 的 治 疗,32,其他药物锶盐,雷奈酸锶治疗骨质疏松,促进骨形成 抑制骨吸收 静脉血栓患者慎用,VK2的作用机制（一）,: Glu残基,: Gla残基,成骨细胞分泌的骨钙素,维生素K (+),维生素K (-)
12、 或华法令(+),异常骨钙素,正常骨钙素 与钙离子的结合活性增加,Ca,(羧化不全骨钙素，ucOC),Hauschka, P.V. et al.: Physiol. Rev., 69, 990 (1989) Partially Modified,作为-谷氨酸羧化酶的辅酶参与骨钙素中GLU残基的羧化，使骨钙素活化，促进骨矿盐沉积,促进骨矿化,骨折后抗骨质疏松用药建议,关于钙剂 钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服效佳 适量补钙，钙需要量为 800 1200 mg / d， 如饮食中钙供给不足可选择口服补钙，分次补充 应充分考虑骨质疏松骨折患者的快速骨丢失，此阶段补钙剂量应酌情加大 钙剂选择要考虑其
13、安全性和有效性，避免过量摄入后发生肾结石或心血管疾病 关于降钙素 降钙素能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，对降低椎体骨质疏松骨折发生率有明显作用 骨质疏松骨折患者早期应用降钙素治疗既可止痛，又能改善或防止快速骨丢失 少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，一般可在数小时内自行缓解，有明显药物过敏史者禁用,骨质疏松骨折诊疗指南.中华骨科杂志.2008.28(10):875-878,关于双膦酸盐 双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及再骨折发生率 主要不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等 关于 SERMs SERMs 在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松骨折发生率方面
14、有良好疗效 潮热症状严重的围绝经期妇女不宜使用，有静脉栓塞病史及血栓倾向者（如长期卧床、久坐）禁用 关于锶盐 锶盐具有双重作用机制，可提高骨强度，降低椎体及髋部骨折的风险 常见不良反应为头痛、恶心、腹泻、稀便、皮炎、湿疹等 有静脉栓塞病史者慎用 关于中草药 中草药可能对缓解疼痛、减轻肿胀、提高骨密度等有效，可酌情选用,骨折后抗骨质疏松用药建议,联合用药,同时联合方案 钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。 对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。 有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。 序贯联合方案 可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。,疗效监测,依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效 骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值 骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,总结,1、骨痛患者并不都是骨质疏松所致。 2、对于骨质疏松患者需注意鉴别继发性骨质疏松 3、骨质疏松的治疗药物需根据病情个体化选择 改善症状，预防骨折是骨质疏松防治的最终目标,聆听,谢谢,
