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1、常见颅内肿瘤CT及MRI 表现概述,神经外科 赵歌今,颅内肿瘤包括原发性和继发性肿瘤两大类。颅内肿瘤约占全身肿瘤的2%。其影像学检查方法包括血管造影、US、CT和MRI 等，US主要用于囟门未闭的婴幼儿以及肿瘤的术中检查，CT、MRI因分辨率 高可直接、 清楚地显示肿瘤的部位、轮廓和内部结构，已成为颅内肿瘤的两种主要检查方法。,一、颅内肿瘤的US检查 颅内肿瘤较少应用US检查, 原因有如下几点：(1)颅骨板的阻隔；(2)颅外超声局限性较大，尤其成人。存在扫查盲区, 如后颅窝和颅底中线附近肿瘤较难发现；(3) 某些颅内肿瘤间接征象如脑室扩张表现相当显著时容易掩盖直接征象的存在。实时超声检查一般只
2、用于颅缝未闭的婴幼儿以及开颅手术时打开骨瓣后对颅内肿瘤进行探查、定位。,二、颅内肿瘤的CT、MRI诊断原则 CT因有较高的密度分辨率和空间分辨率, 对确定有无肿瘤、定位诊断与定量诊断相当可靠， 对定性诊断也很有帮助。 MRI 因其具有很高的软组织分辨率和多方位成像的特点, 能较满意地显示肿瘤的内部结构, 比其它检查更有效地反映了肿瘤的本质，所以能提供更多的诊断信息。,(一) 肿瘤的部位 肿瘤位脑实质内者称为脑内病变，反之称为脑外病变。脑内脑外病变的判别见表2-1-1。,表2-1-1 肿瘤位于脑内、外的判别,不同解剖部位所发生肿瘤的类型有所不同，熟悉颅内肿瘤在不同部位的发生频率有助于鉴别诊断，见
3、表2-1-2。,表2-1-2 颅内不同部位肿瘤的分布情况,(二)肿瘤的密度 CT图像上病变密度的高低依肿瘤类型、 细胞分化程度和结构等有所不同。 肿瘤内部成分的CT密度从高到低依次为钙化、新鲜出血、富血管组织、瘤组织、 胆固醇物质、囊液、液化坏死和脂肪等。值得提出的是肿瘤平扫的密度可能和正常脑组织相等，因此怀疑脑肿瘤的患者均需作增强扫描。,(三)肿瘤的信号 在MRI图像上绝大多数肿瘤由于肿瘤细胞内和(或)细胞外自由水增多,在T1加权像上呈低信号,在T2 加权像上呈高信号,构成了这部分肿瘤信号变化的共同特征。一部分肿瘤由于含有较特殊的结构, 其信号有所不同。在T1加权像上呈整体或部分高信号的肿瘤
4、有：颅咽管瘤、胶样囊肿、脂肪瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、错构瘤、出血性肿瘤以及黑色素瘤转移等；在T2加权像上呈等信号或低信号的肿瘤有 ：脑膜瘤、结肠癌或前列腺癌脑转移，少枝胶质瘤、淋巴瘤及成人髓母细胞瘤等。 信号强度均匀的脑内肿瘤绝大多数是良性的 ；囊变或坏死在T1 加权像上呈低信号，在T2 加权像呈较肿瘤更高的信号；出血若处于亚急性期均呈高信号；钙化明显时都表现低信号 。,(四)肿瘤的形态和边缘 肿瘤的形态和边缘常可提示肿瘤的生长方式和部位。形态规整、境界清楚、边缘锐利多以膨胀性生长为主的肿瘤和脑外肿瘤，如脑膜瘤。浸润性生长的肿瘤则形态多不规整，而且边缘模糊不清，如恶性胶质瘤。,(五)肿瘤的血供
5、富血管的肿瘤在CT 平扫图像上多为稍高于脑实质密度影，静脉注射造影剂后多明显增强。肿瘤的血供及其与颅内大血管的关系在MRI 上能清楚显示。 由于绝大多数肿瘤在T2加权像上呈高信号,因此T2 加权像有利于具有流空现象肿瘤血管的显示，它可表现为曲线状或圆点状低信号，有的在肿瘤底部呈树根样低信号，进入肿瘤后如曲线状或圆点状散在分布，提示肿瘤血供丰富。,(六)肿瘤的增强情况 静脉注射碘造影剂CT增强扫描和注射Gd-DTPA MRI增强扫描是颅内肿瘤十分重要的检查方法,尽管两者增强的原理不同,但都可提高平扫阴性颅内肿瘤的显示率，有助于明确肿瘤的范围和边缘，帮助作定位和定性诊断。,(七)周围水肿情况 肿瘤
6、旁水肿在CT图像上表现为围绕肿瘤的低密度区，在MRI图像上呈长 T1 长T2信号区，多位于白质内，很少累及皮层。由于皮层下的小弓状纤维呈“U”字形，故水肿的外侧缘多呈指状。造成瘤旁水肿的原因包括血管源性水肿和细胞毒性水肿。一般来讲，恶性程度高的肿瘤以及肿瘤压迫静脉窦时水肿都较明显。水肿的多少与肿瘤的大小无直接关系。,星形细胞瘤(Astrocytoma),病理与临床表现 星形细胞瘤起源于星形神经胶质，是中枢神经系统最常见的肿瘤,约占胶质瘤的40%。根据肿瘤细胞分化以及间变程度不同， 将肿瘤分为四级。级：为良性，肿瘤内异形细胞小于25%；级：为良恶性过渡性，肿瘤内异形细胞为2550%；、级为恶性,
7、 肿瘤内异形细胞分别为5075%、大于75%。临床常见症状为精神改变、感觉障碍、癫痫发作、偏瘫、视力障碍、颅内压增高、步态不稳、后组颅神经和锥体束损害症。,CT表现 级星形细胞瘤表现为脑内低密度灶，与脑实质分界较清。 占位表现不明显，仅有邻近脑室局部轻微受压和中线结构轻度向对侧移位。注射造影剂后无强化或仅轻度强化；、级者表现为略高密度、低密度混杂密度病灶或囊性肿块，可有点状钙化和肿瘤内出血，与脑实质分界不清，形态不规则，占位表现与周围脑水肿均较明显。注射造影剂后有明显强化，强化多呈环状，形态和厚度不一。在环壁上有时出现一强化的肿瘤的结节， 是星形细胞瘤的特征。 有时可呈弥漫性或结节状强化；级则
8、显示为略高或混杂密度灶，边缘不规则，亦可有出血，占位表现及脑水肿可更为明显。注射造影剂后强化更明显，形态更不规则。,MRI表现 级星形细胞瘤，细胞内外水份增多,呈均匀长T1长T2信号，周围水肿轻微占位效应较轻，无异常对比增强。级星形细胞瘤，瘤内发生微小囊变，信号不均匀，边界不清，周围可见水肿，瘤体可有轻度强化。、级星形细胞瘤，T1加权像呈以低信号为主的混杂信号， T2 加权像呈强度不均匀的高信号。可见肿瘤血管，瘤体有显著异常对比增强，可持续一小时之久。,鉴别诊断 星形细胞瘤被误为其它肿瘤的机会较少，而其它肿瘤误认为星形细胞瘤的情况较多。一般与下列病变相鉴别：脑梗塞、脑脓肿,AVM、脑转移瘤、血
9、管母细胞瘤。较良性的星形细胞瘤有时要与脑寄生虫及慢性血肿相鉴别。,少枝胶质瘤(Oligodendroglioma),病理与临床表现 少枝胶质瘤源于少突神经胶质细胞，有的合并有星形细胞瘤被称为混合性少枝胶质瘤。 瘤体容易发生钙化， 绝大部分肿瘤具有非常丰富的毛细血管。好发于3050岁之间,临床以长时间局灶性癫痫为首发症状，其它症状与体征与肿瘤部位相关。,CT表现 CT平扫多表现为混合密度影 边缘常不甚清楚。囊变区为低密度影，肿瘤实性部位多为等密度影，瘤内出血则为高密度影。钙化发生率高，多为弯曲条带状或斑块状是本病的一个特点。注射造影剂后肿瘤实性部位轻到中度不规则强化。,MRI表现 T1 加权像上
10、为低信号,在T2 加权像上为高信号。良性肿瘤边界清，周围无或轻度水肿, 恶性肿瘤水肿明显与正常瘤体分界不清，占位明显。钙化在MRI任何序列上均为低信号。,鉴别诊断 有钙化的少枝胶质瘤要与动静脉畸形相鉴别，后者无周围水肿，其钙化、流空血管及含铁血黄素沉着将有助于诊断AVM。,血管母细胞瘤(Hemangioblastoma),病理与临床表现 血管母细胞瘤又称血管网状细胞瘤，是一种毛细血管性血管瘤，含有增殖的血管细胞或血管母细胞。临床表现为头痛、呕吐、精神紊乱、视力模糊、颈部疼痛及共济失调。2040岁成年人多见，男性发病率高。,CT表现 CT平扫见囊性肿瘤表现为小脑或脑干实质内一球形低密度影, CT
11、值10HU左右, 密度均匀, 边界清楚,有时可见等密度的壁结节影。四脑室多有受压移位。实性肿瘤多表现为等密度或稍高密度影，边界清晰，密度均匀，注射造影剂后壁结节或实体性肿瘤明显均匀性增强。,MRI表现 多位于小脑半球， 多数为囊性， 少数为实质性。MRI诊断囊性型有特异性，囊液呈均匀长T1长T2信号，壁结节的显示为MRI诊断提供重要根据，其信号同脑组织,有明显异常强化，囊液无强化。MRI诊断实质型无特异性, 瘤体呈略长T1长T2信号，边清、不光滑、结节或分叶状,周围脑水肿较明显,常伴幕上脑积水，瘤体明显强化。MRI可显示瘤内流空的血管影。,鉴别诊断 典型的血管母细胞瘤诊断不难。囊性型需与神经节
12、胶质瘤、蛛网膜囊肿、胆脂瘤及脑脓肿鉴别。实质型需与单发转移瘤、脑膜瘤及听神经瘤鉴别。,脑膜瘤(Meningioma),病理与临床表现 脑膜瘤大多起源于蛛网膜颗粒的特殊细胞即蛛网膜帽细胞, 少数来源于硬脑膜的成纤维细胞或附于颅神经、脉络丛的蛛网膜组织。其发生还可能与性激素有关，易发生于女性；孕期增大。脑膜瘤常有完整包膜，多属脑外肿瘤，其血供丰富,多来自脑动脉分支；肿瘤周边部可有软脑膜血管参与供血, 侧脑室脑膜瘤血供来自脉络膜动脉。临床表现取决于肿瘤的大小和部位。肿瘤较小时无症状，肿瘤生长慢，产生症状时瘤体多已相当大。大脑凸面和矢状窦旁脑膜瘤常见癫痫和半身无力；发生在海绵窦者可有多组颅神经受损；额
13、内和嗅沟脑膜瘤可产生精神症状和失嗅。蝶骨嵴脑膜瘤常引起视力障碍；桥小脑角区脑膜瘤则致听力和颅面感觉异常。,CT表现 CT平扫见脑膜瘤多为椭圆形稍高密度影，肿瘤以广基与骨板或脑膜密切相连，瘤旁水肿或多或少，有明显占位表现。骨窗可见受压变薄或骨质增生，偶见骨破坏。 蝶骨嵴脑膜瘤可呈扁平状沿脑膜生长。 注射造影剂后肿瘤呈明显均匀强化。浸润性生长的脑膜瘤与胶质细胞瘤的CT表现相似， 但宽基底与脑膜相连提示脑外病变。大约有35%的脑膜瘤呈囊性表现。偶见脑室内脑膜瘤，一旦发现往往已较大。,MRI表现 绝大多数脑膜瘤具有脑外肿瘤特征, MRI多方位扫描使肿瘤的定位更加准确。肿瘤信号不均匀，表现为颗粒状或斑点
14、样，与瘤内含血管、钙化、囊变及纤维性间隔有关。T1加权像上多数瘤体呈等信号，少数呈低信号, T2加权像上肿瘤常为低或等信号，也可因成份不同表现为高信号、等信号或低信号。脑膜瘤所致脑水肿呈长T1长T2信号，水肿程度与肿瘤大小，组织类型及良、恶性无明显相关。MRI 扫描可示相邻颅骨骨质改变，良性者表现为反应性增生或局部吸收，恶性者则表现为局部破坏。脑膜瘤血供丰富，不具有血脑屏障, Gd-DTPA增强检查有明显异常强化，囊变、坏死出血部分无强化。60%脑膜瘤显示硬膜尾征(dural tail)，即相邻脑膜有强化, 其原因可能为肿瘤细胞浸润所致或硬膜反应性改变。总之 MRI 检查脑膜瘤具有脑外占位征象
15、，表现为白质坍陷征(Buckling)，瘤体以广基与硬膜相连,局部蛛网膜下腔扩大，瘤周可见有包膜征象。瘤体呈团块状，边界清楚。,鉴别诊断 典型的脑膜瘤检查易于诊断, 其主要特点有：(1)肿瘤与颅骨或大脑镰存在依附关系;(2)脑外肿瘤具假包膜征象; (3)脑白质挤压征,(4)局部骨质异；(5)MRI T2 加权像上肿瘤往往呈低信号; (6)异常对比增强。不典型者需与相应部位其它肿瘤鉴别。大脑凸面脑膜瘤需与胶质瘤、转移瘤及淋巴瘤鉴别，鞍区脑膜瘤与垂体瘤鉴别；桥小脑角脑膜瘤应与听神经瘤鉴别，内耳道扩大及其内有强化的块影提示听神经瘤；脑室内脑膜瘤需与脉络丛乳头状瘤鉴别，后者常见于青少年,易致交通性脑积
16、水。,垂体瘤(Pituitary Tumor),病理与临床表现 垂体腺瘤为颅内常见的肿瘤，其诊断主要依靠正确的影像学检查。平片及体层摄影对诊断有一定帮助； 除外动脉瘤时可利用脑血管造影； CT则需应用冠状位平扫及增强扫描；目前MRI 已广泛应用于垂体瘤的诊断，价值较高。 肿瘤直径小于1cm者称为垂体微腺瘤，大于1cm 者称为垂体大腺瘤。 垂体腺瘤中最具特征的症状为内分泌症状，特别是内分泌亢进的症状。其它有头痛、视力障碍和两侧偏盲等症状。,CT表现 1 垂体微腺瘤的 CT 表现：直接冠状面增强后薄层扫描及动态扫描示在增强垂体组织内呈现为局限性低密度区，边界多数常较清楚，少数较不清楚，形态可为圆形、椭圆形和不规则形。但由于伪影和部分容积影响， CT显示垂体正常时不足以排除垂体微腺瘤的诊断。间接征象有：
