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1、淋巴瘤,徐小平,概述,淋巴瘤 定义：起源于淋巴结和淋巴组织，发生大 多与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化产生的某种细胞恶变有关的免疫系统的实质性恶性肿瘤。 分类：霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL）,发病部位： 其可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中。 其中以淋巴结、扁桃体、脾、骨髓等部位最易受累。,病理特征： 临床以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征 。 同时伴有相应的器官受压迫或侵润受损症状。 晚期 有恶病质、发热及贫血。,发病情况： 发病率 男性1.39/10万，女性0.84/10万， 2040岁多见，城市高于农村。 HD占总发生率8%11
2、%。欧美 以HD多见，我国以NHL多见。 死亡率 居恶性肿瘤11-13位。,病因与发病机制,病因不明，可能与以下因素有关有： 病毒感染： EB病毒DNA疱疹病毒:Burkitt淋巴瘤、 HD的R-S细胞中分离出EB病毒。 二、逆转录病毒：HTLV 被证明是类T细胞白血病和淋巴瘤病因。HTLV-蕈样肉芽肿 免疫缺陷：免疫（细胞）缺陷病 免疫抑制剂 其他因素：如幽门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因,霍奇金淋巴瘤,(Hodgkin lymphoma，HL),病 理,Reed-Sternberg 细胞为其特征性 表现,HL的病理分型,_ 分型 临床特点 淋巴细胞为主型 病变局限，预后较好 结节硬化型
3、年轻人多见，诊断时多为、 期，预后相对好 混合细胞型 有播散倾向，预后相对较差 淋巴细胞削减型 老年多见，诊断时多为、 期，预后差 注 意：各型之间可以转化分型与预后相关,临床表现,(一) 淋巴结肿大 无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结 肿大常为首发症状。 肿大的淋巴结活动，融合成块，触 诊有软骨样感，一般不破溃。 晚期浅表和深部淋巴结均可肿大。,（二）发热 热型多不规则，可持续高热，也可间歇地热，少数有周期热。 30%40%的HD病人以原因不明的持续低热为首发症状 NHL一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。 热退时大汗淋漓可为本病的特征之一,（三）皮肤瘙痒 这是HD较为特异的表现，可为HD唯
4、一的全身症状。 局灶瘙痒发生于病变淋巴结引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵膈或腹部有病变的病人，多见于年轻人，特别是女性,（四）酒精疼痛 约17%20%的HD病人在饮酒后20min病变局部（淋巴结）发生疼痛，即为“酒精疼痛”，是HD特有症状。该类病人多有纵膈侵犯，且以女性居多,(五)组织器官受累 如肝损害、胃肠道损害、肾损害、中枢神 经系统中的脊髓与脑损害等 NHL远处扩散和结外侵犯较HD常见,辅助检查,血液和骨髓检查。 化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、 肾功。 影像学检查：B超、摄片、CT等。 病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、 基因
5、检查。 其它：剖腹探查。,诊断要点,无痛性进行性淋巴结肿大、纵隔 或腹部肿块、不明原因发热及时进行活检。 病理组织学是诊断淋巴瘤的主要依据。,治疗要点,以化疗为主、放疗与化疗相结合的综合治疗 常用治疗方法包括以下方法： 一 化学治疗 二 放射治疗 三 生物治疗 四 造血干细胞移植,治疗原则,A、A期：扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式 。 B、B、期：联合化疗局部照射,化 疗,MOPP方案： 氮芥 4mg/m2，d1、d8 长春新碱 12mg， d1、d8 甲基苄肼 70mg/(m2.d)口服，d114 强地松 40mg/d口服，d114 COPP方案： 环磷酰胺：600mg/m2 疗程
6、间休息2周,化 疗,ABVD方案： 阿霉素 25mg/m2， d1、d15 博莱霉素 10mg/m2， d1、d15 长春花碱 6mg/m2， d1、d15 甲氮咪胺 375mg/m2，d1、d15 疗程间休息2周,化 疗,不良反应： MOPP方案：影响生育功能、引起继发 性肿瘤、免疫功能抑制、股骨 头坏死。 ABVD方案：肺纤维化、心脏损害、脱发。 用法：完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗，但总疗程不少于6个疗程。,治疗进展,CD30单克隆抗体 CD25单克隆抗体 CD16和 CD30双特异性单抗,影响预后的因素,年龄：小于50岁者比大于50岁的生存率高。 性别：女性生存率较高。 病理：淋巴细
7、胞为主型预后最好，5年 生存率为94.3%，淋巴细胞削减型 预后最差， 5年生存率仅为27.4%。 分期：期5年生存率为92.5%， 期为 31.9%。 分组：有B症状者预后差。,肿瘤客观疗效标准,完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失超过 1个月。 部分缓解（PR）：病灶的最大直径及其最大垂直直 径的乘积减少50%以上，其他病灶 无增大，持续超过1个月。 稳定（NC）：病灶两径乘积缩小不足50%或增大不 超过25%，持续超过1个月。 进展（PD）：病灶两径乘积增大25%以上，或出现 新病灶。,非霍奇金淋巴瘤,(non Hodgkin lymphoma，NHL),病 理,诊断依靠病理检查结果的一
8、类肿瘤。 病理界最难诊断、误诊率最高（25%）的一类疾病。 病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。,临床特点,随年龄增长而发病增多，男性多于女性。 多为侵袭性，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。 常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。 全身症状不及HL多见，且多见于疾病晚期。,临床表现,淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧 结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道、肺和胸膜、乳腺、神经 系统、骨骼和骨髓、皮肤 全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、 乏力,辅助检查,血液和骨髓检查。 化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功、 抗人球蛋白试验、血清蛋白电泳。
9、影像学检查：B超、摄片、CT等。 病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、 基因检查。 其它：剖腹探查。,治疗原则,以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。 生物治疗 骨髓或造血干细胞移植。 手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。,化 疗,惰性淋巴瘤主张姑息性治疗原则 观察、局部放疗、全身化疗 单药口服：苯丁酸氮芥、环磷酰胺 氟达拉滨：25mg/(m2.d)，每月5d，可连用69疗程 美罗华 联合化疗：COP、CHOP,化 疗,CHOP方案 环磷酰胺 750mg/m2 , d1 阿霉素 50mg/m2 , d1 长春新碱 1.4
10、mg/m2 , d1 强地松 100mg/m2口服 , d15 每3周为一周期,化 疗,侵袭性淋巴瘤治疗应以化疗为主 CHOP方案为标准治疗方案。 第二、第三代治疗方案：m- BACOD、 M-BACOD、ProMACE-MOPP、 MACOP-B、COP-BLAM方案。 借用急性淋巴细胞白血病的化疗方案： VDLP方案,生物治疗,单克隆抗体：CD20单抗 干扰素：可延长患者的无病存活期 胃MALT淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗 基因治疗：Bcl-2反义寡核苷酸治疗,生物治疗,CD20单抗（Rituximab，美罗华） 作用机制：人鼠嵌合型单抗，可与B淋巴细胞上的CD20结合并引发B细胞溶解的免疫反
11、应，包括补体依赖性细胞毒性和抗体依赖性细胞的细胞毒性。 用法用量：375mg/m2/次，缓慢静滴，qw4次；滴注前30分钟给与抗过敏药。 不良反应：过敏反应,骨髓或造血干细胞移植,按照IPI指标，凡属低危及中低危者，以CHOP方案化疗为主，CR后复发者，可在首次复发时或再次化疗取得CR后，对符合移植条件者试用自身干细胞支持下的超大剂量化疗。若一开始就不能取得CR，也可考虑超大剂量化疗及自身干细胞移植。 若一开始IPI指标提示为高危或中危者，通常CHOP方案不能治愈，可考虑一开始就采用超大剂量化疗及自身干细胞移植。,疗效标准,参照HL疗效标准。 对伴有白血病血象骨髓象的病例，应同时采用急性白血病的疗效标准。,HL与NHL的比较,
