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1、第十二章 控制性降压药,教学目的,了解：控制性降压药的理想条件。 熟悉：控制性降压药的分类，三磷腺苷和腺苷、钙通道阻滞药、钾通道开放药的体内过程、药理作用、临床应用和不良反应。 掌握：控制性降压药的概念、硝普钠、硝酸甘油的体内过程、药理作用、临床应用和不良反应,概 述,为了减少手术出血、提供清晰的术野，降低输血量以及因输血感染传染性疾病，在麻醉期间，使用药物或其他技术有目的地使病人的血压在一段时间内降低至适当水平，达到既不损害重要器官又减少手术出血的目的，称为控制性降压。,理想控制性降压药的条件,降压确切，起效与恢复快， 降压幅度和时间容易调节， 效应有剂量依赖性， 消除快，无毒性作用和快速耐
2、受性， 无反射性心动过速或反跳性高血压， 对重要脏器的血流影响较轻,分 类,吸入麻醉药 血管扩张药 钙通道阻滞药 肾上腺素1受体阻断药 肾上腺素受体阻断药 交感神经节阻滞药 钾通道开放药 血管紧张素转换酶抑制药 前列腺素E1,第二节 血管扩张药,1、硝普钠 2、硝酸甘油 3、三磷腺苷和腺苷,阻力血管 容量血管,硝普钠（sodium nitroprussde） 化学名亚硝基铁氰化钠，呈棕色结晶，易溶于水。水溶液不稳定，光照下分解加速，3h后药效降低10，48h后降低50；半衰期为3-4min。 药液配好后裹以避光纸尽快使用，一旦变成普鲁士蓝色，不能再用 (分解破坏) 。 血液中约2的硝普钠直接与
3、血浆中含硫氨基酸的巯基结合，形成硫氰化合物。 绝大部分的硝普钠与红细胞内的或游离的血红蛋白结合，并在红细胞的铁原子之间发生电荷转移。,氧合血红蛋白 + 硝普钠 高铁血红蛋白 硝普钠根 （分解） 5个氰离子（CN） 1个氰离子（CN） 4个氰离子 氰-高铁血红蛋白 氢氰酸（少） 氰化物（多）+硫代硫酸钠 硫氰氧化酶 硫氰生成酶 肺排 （肝肾） 硫氰化合物（无毒肾排）,+,硝普钠-药 理 作 用,非选择性血管扩张药（1min起效，停药3min恢复） 直接作用于小动、静脉平滑肌强烈的血管扩张作用 动脉压、肺动脉压和右心房压迅速 扩张小动脉和小静脉的效力相同 对血管运动中枢和交感神经末梢无作用,亚硝基
4、分解释放NO激活鸟苷酸环化酶cGMP 血管平滑肌细胞内Ca2+，收缩蛋白对Ca2+的敏感性 血管扩张。 对血流动力学的作用因心功能状态不同有显著差异。 对心血管功能正常人：心肌收缩力无变化。 对心肌梗死、心功能不全的病人：前、后负荷和心室充盈压，心脏扩张，动脉阻抗，心肌耗氧量，每搏量和心排血量显著。心功能改善，心率无明显改变或。,很少影响局部血流分布。 用于中度控制性降压时脑血流量 平均动脉压65mmHg时，脑血流量随血压下降而下降。 大剂量应用时，脑、心肌、肝及横纹肌等静脉血氧分压增高和动静脉血氧分压差减少，提示组织氧摄取受抑,硝普钠-临床应用,1控制性降压 个体差异大，静输或用微量注射泵输
5、注0.01的药液，以10gmin-1开始，严密观察血压的变化，调整给药速率，一般推荐剂量为0.53g kg-1min-1。作用持续时间短，停止注药后血压很快回升至降压前水平 降压过程中：血压 交感肾上腺激活 肾素血管紧张素醛固酮系统血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度 心率血管收缩 降压困难。 通过加深麻醉或静注受体阻滞药来协同降压。,硝普钠-临床应用,2严重高血压、高血压危象的治疗 仅用于最初的暂时控制和降压 3. 心功能不全或低心排血量的治疗 为减轻前后负荷，可从0.5gkg-1min-1开始，根据血压逐渐增加剂量，直至获得满意效果 注意：用药过程中，应使舒张压维持在60mmHg以上，以维持冠脉血
6、流。无高血压的心衰病人，对硝普钠较敏感，应从小剂量开始。低血容量病人对硝普钠更敏感，应首先补充血容量，以免血压下降过甚。,硝普钠-不良反应,1. 氰化物中毒 药物代谢产物游离氰离子引起。 中毒机制：氰化物+含Fe3+的酶（细胞色素氧化酶、过氧化氢酶）、或高铁血红蛋白复合物干扰电子传递呼吸链中断细胞内窒息 治疗量不会释放足以引起中毒的氰化物 ， 药物过量、肝肾功能不全、维生素B12缺乏硫代硫酸盐不足 氰化物不能迅速解毒而积聚 中毒。,硝普钠-不良反应,中毒表现： 代谢性酸中毒和组织缺氧 出现 ：代谢性酸中毒、 呼吸急促、 肌痉挛可能中毒 帮助诊断：检测血乳酸盐、 血气分析,中毒解救:一旦发现，立
7、即停药（硝普钠），吸氧、维持有效循环 用药：迅速恢复细胞色素氧化酶活性加速氰化物转变为无毒或低毒性物质。包括：高铁血红蛋白形成剂，亚硝酸钠或亚硝酸异戊酯等 硫代硫酸钠,硝普钠-不良反应,2. 降压过度 药物作用剧烈、个体差异大。 部分病人血管过度扩张、血压过低。 停止滴注或减低速度可恢复。,硝酸甘油（nitroglycerin）,理化性质： 注射用是硝酸甘油的乙醇溶液，为无色澄明液体，有乙醇味，遇碱分解。 体内过程：舌下含服易经口腔粘膜吸收，可避免首过消除，生物利用度为80，口服仅为8。经皮吸收也可达到治疗浓度。 静脉给药经过肺血管床时17被摄取清除，经过动静脉血管床时清除率达60，血浆浓度相
8、对较低。 在肝内迅速代谢，经肾排泄。,硝酸甘油-药理作用,1、松弛平滑肌：血管平滑肌最显著。扩张全身动静脉，以容量血管更明显。拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用。 机制：硝酸甘油作用于血管内皮产生NO激活鸟苷酸环化酶细胞内cGMP含量激活依赖于cGMP的蛋白激酶细胞内Ca2+释放、外Ca2+内流促进平滑肌肌球蛋白去磷酸化松弛血管平滑肌。,硝酸甘油-药理作用,扩张静脉回心血量心脏前负荷舒张末期压力及容积、心室壁张力耗氧量 外周血管扩张心射血阻力、时间耗氧量,降低心肌氧耗量,改善心肌血液灌注,扩张冠脉缺血心肌血供 选择性扩张心外膜血管和侧支循环冠脉血流重新分布 抗血小板聚集和粘附作用,硝
9、酸甘油-临床应用,1、控制性降压 开始速率1ug/kg/min随后调节36ug/kg/min 停药后血压回升较硝普钠略慢。 如果前负荷下降明显，心排血量可能下降。 使收缩压下降的程度与硝普钠基本相等，但降低舒张压较弱， 提示降压时可保持较高的灌注压，有利于心肌供血。 降压时可引起颅内压升高，特别是原先已存在颅内压增高的病人。在脑膜切开之前最好不要施行控制性降压，除非预先采取了控制颅内压增高的措施。,硝酸甘油-临床应用,2急性心功能不全、心肌缺血 用于各种类型的心肌缺血、心绞痛， 冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌缺血；0.251ug/kg/min,注意避免反射性心率增快导致心肌氧耗量增加 体外循环
10、心内直视术后低心排综合征的治疗。 经静脉用药有以下优点： 剂量容易调节很少发生血压过低，即使发生，减慢滴速和加快输液即可纠正心率不变或仅有轻度增快基本无毒性优于受体阻滞剂或钙通道阻滞药,硝酸甘油-不良反应,1.一般不良反应 继发于血管扩张作用: 面部潮红，灼热感， 搏动性头痛（脑膜血管扩张所致），眼胀痛（眼内血管扩张），脑出血、颅内高压、青光眼慎用。 2. 耐受性 连续用药出现，停药恢复，合用卡托普利可减少 3. 高铁血红蛋白症 大剂量产生,三磷腺苷和腺苷,嘌呤类衍生物:碱性溶液中稳定酸性及中性溶液中分解为AMP 体内过程 ATP（迅速水解）单磷酸腺苷腺苷（腺苷脱氨酶 ）肌苷（核苷磷酸化酶）次
11、黄嘌呤+核糖-1-磷酸（失活）。 心肌细胞：主动摄入腺苷（经腺苷激酶的作用） 5-AMP，以恢复细胞内高磷酸盐的存储。,三磷腺苷和腺苷-药理作用,1.心血管系统：腺苷为钾通道开放剂，间接阻滞钙通道。 a. 快速抑制血管平滑肌细胞对Ca2+的摄取血管平滑肌松弛（选择性扩张阻力血管心脏后负荷三磷腺苷降压通过降解为腺苷起作用 b. 干扰心肌细胞对Ca2+的摄取、利用心肌轻度抑制 c.抑制窦房结的自律性心率 d.抑制房室结的传导性终止折返性室上性心动过速 e.缩短动作电位时程诱发房扑、房颤 f.三磷腺苷降解过程中产生多量磷酸易与Mg2+、Ca2+螯合心律失常。有用腺苷代替三磷腺苷作为血管扩张药的趋势。
12、,三磷腺苷和腺苷-临床应用,1.控制性降压 降压特点：作用强。起效快（221s） ，消除快（224s） ，无快速耐药性，亦无反跳性高血压和心率增快作用。增加剂量可使降压幅度增大，但不能明显延长降压作用时间。 提供能源 用于因组织损伤后酶活力减退引起的疾病心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、脑动脉硬化、阵发性室上性心动过速。,三磷腺苷和腺苷-不良反应,1. 静脉输注三磷腺苷过快或过量时血压过低、眩晕和心律失常，表现为心动过缓、房室传导阻滞。 伴有心脏传导系统疾患病人应禁用。 2. 偶引起胸闷、咳嗽、乏力感。个别发生过敏性休克。,第三节 钙通道阻滞药 （calcium channel blockers）,
13、定义：是指在通道水平上选择性地阻滞Ca2+经细胞膜上的钙离子通道进入细胞内，从而降低细胞内Ca2+浓度的药物。 临床使用-主要是选择性作用于电压依赖性钙离子通道L-亚型的药物，其他还在研发 本节主要讨论对血管选择性强，对心脏影响较少的二氢吡啶类钙通道阻滞药。,钙通道阻滞药-药理作用,1. 对血管的作用 （1）舒张血管平滑肌：对动脉的作用尤为明显外周血管阻力 明显降压。 扩张大小冠脉，改善侧支循环， 在冠脉收缩时舒张更突出，用于治疗冠脉痉挛所致的变异型心绞痛。冠脉阻力的同时，心脏前后负荷， 心脏作功，改善心肌的氧供需平衡，对各类型心绞痛均有治疗作用。舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管，用于治疗脑血管和
14、外周血管痉挛性疾病。 （2）保护血管内皮细胞结构和功能的完整性 （3）抗动脉粥样硬化作用,钙通道阻滞药-药理作用,2对心脏的作用 1）抑制心肌收缩力：阻滞Ca2+内流心肌细胞浆内游离Ca2+浓度。其作用可被增加心肌细胞内Ca2+可用度的药物（如异丙肾上腺素、强心苷）或增加血中Ca2+浓度所对抗。 2）抑制窦房结自律性、减慢房室传导：抑制窦房结的放电频率心率 负性频率作用常被扩血管降压作用引起的交感反射所抵消。二氢吡啶类药物在整体用药时，不表现负性频率和负性传导作用。 3）保护缺血心肌：阻滞Ca2+内流阻止钙超载减少ATP分解异常代谢物质（包括自由基）在细胞内的堆积 保护缺血心肌。减少心肌作功，
15、降低氧耗，扩张冠脉，增加缺血区供血及抗血小板聚集心肌保护。,钙通道阻滞药-药理作用,3其它作用 1）抑制血小板聚集： 阻滞Ca2+内流血小板内Ca2+浓度血小板释放功能障碍血小板聚集受阻。 2）抑制平滑肌痉挛 抑制支气管、肠道、泌尿生殖道平滑肌收缩，缓解痉挛,钙通道阻滞药-临床应用,高血压 心绞痛 心律失常 脑血管疾病 外周血管痉挛性疾病 支气管哮喘 偏头痛,硝苯地平 尼卡地平 尼莫地平,第四节 钾通道开放药 （potassium channel openers PCOs）,定义：是一类选择性作用于钾离子通道，增加细胞膜对钾的通透性，促进钾外流的药物。 合成的PCOs大都作用于ATP敏感性钾通道。ATP敏感性钾通道（KATP通道）：是一类弱的内向整流性钾离子选择性通道。 激活因素：Mg2+、ADP、多种钾通道开放药 抑制因素：细胞内ATP、磺脲类药物,钾通道开放药-分类,化学结构各不相同。 苯并吡喃类 克罗卡林 吡啶类 尼可地尔 嘧啶类 米诺地尔 氰胍类 吡那地尔 苯并噻二嗪类 二氮嗪 硫代甲酰胺类 RP25891 二氢吡啶类 niguldipine,钾通道开放药-药理作用,开放平滑肌细胞钾通道钾离子外流 静息电位超极化电压依赖性钙通道不易开放 膜兴奋性自发电活动抑制神经递质诱发的去极化 动作电位时程
