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1、顽固性高血压的临床思维 山东省滨州市中心医院 孟立军,一 概念,顽固性或难治性高血压 定义为患者尽管坚持接受至少3种抗高血压药（包括一种利尿剂）治疗且剂量充足，但血压仍至少为140/90mmHg. 动态血压（ABPM）日间平均血压135/85mmHg或24h平均动态血压125/80mmHg。 或老年单纯收缩期高血压患者收缩压140mmHg者。,概念,动态血压更准确 血压分层与预后相关性好 发生率 58%，HOT研究为7%。 顽固性高血压中以原发性高血压为主占90% 继发性高血压多表现为顽固性高血压,顽固性高血压的严重后果,顽固性高血压由于血压较高，长期得不到有效控制，引起持续加重的靶器官得损害
2、，如心脏肥大，血管弹性降低、动脉壁增厚，肾小球硬化，最终导致出现临床症状，如脑卒中，冠心病，心力衰竭、眼底出血，肾脏损害等。,二 顽固性可能相关的原因,饮食或生活方式 病人治疗的依从性差 ：不遵医嘱 药物剂量不足，使用不合理 干扰性物质或外源性因素 评估继发性高血压因素,饮食或生活方式,超重或肥胖：体重指数25.0kg/m2。 胰岛素抵抗 吸烟 过度饮酒（大于3份/ 日或4份/日） 1份350ml啤酒、150ml葡萄酒或30ml白酒 焦虑、惊恐 高盐饮食 通常定义为尿钠排出量150mmol/d,2 治疗的依存性,未能按规定用药的可能原因 经济因素 担心药物副作用 对医师的信任度 患者合作态度,
3、干扰性物质或外源性因素,拟交感神经药如麻黄 去甲肾上腺素 可卡因 草药补充剂 如人参 促蛋白合成类固醇 食欲抑制药 红细胞生成素 非甾体类抗炎药 NSAID 和环氧合酶2抑制剂（COX-2) 睡眠呼吸暂停综合症,继发性高血压的原因,主动脉缩窄 慢性肾脏疾患 原发性醛固酮增多症 长期激素治疗或皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 肾动脉狭窄 甲状腺或甲状旁腺疾病 脑肿瘤任何原因引起的颅内压升高,主动脉缩窄,是一种先天性大动脉畸形，为主动脉的局限性狭窄或闭锁，发病部位常在主动脉峡部原动脉导管开口处附近。亦可发生在其他部位。数量极少。若不治疗，寿命平均35岁。阜外医院30年本病占同期外科治疗先心病的0.46%。
4、,主动脉缩窄,机制 动脉导管闭合过程中纤维增生延及主动脉壁所致。 血压上肢血压高，下肢血压低或测不到 杂音 胸左2-3肋间、背部、肩胛下。 诊断 血管造影、磁共振,病例一,女、19岁 高血压3年 查体 上肢260/160 mmHg 下肢 血压0 CT造影示 腹主动脉不规则狭窄0.8cm左肾动脉严重狭窄 诊断 大动脉炎致腹主动脉狭窄、肾动脉狭窄,慢性肾脏疾患,是最多见的继发性高血压，也是常见的顽固性高血压，多为容量性的顽固性高血压。测量肾小球滤过率GFR60ml/min/1.73m2； ，它的敏感度较肌酐髙。 肾实质病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤、肾结石等 尿路梗阻 病人常伴
5、血尿素氮、肌酐明显升高 泌尿系统超声可帮助诊断,原发性醛固酮增多症,原醛包括肾上腺球状束腺瘤及增生。醛固酮过多使大量水和钠潴留体内，病人除有血压升高外，可有低血钾。出现乏力、间歇性麻痹。夜尿多。 顽固性高血压中约5%为原醛，而原醛中有30%为顽固性高血压。,原发性醛固酮增多症,肾静脉取血通过检测血浆醛固酮/肾素比值（ARR）血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/小时）比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症。就可以筛查出原发性醛固酮增多症患者。 需要进行CT.MRI检查。大部分患者为双侧肾上腺增生，少数是醛固酮生成性腺瘤，最好肾上腺切除。,病例二,男性、34岁 ，高血压2年。有高
6、血压家族史。曾因周期性麻痹2次住院。 第三次再发肌麻痹住院，查血钾为2.6mmol/L。 肾上腺CT诊断肾上腺瘤 后经手术证实,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质间歇或持续分泌过多的肾上腺素或去甲肾上腺素。使心率加快，血管收缩，血压发作性或持续性增高，常见的三个症状为发作性的剧烈头痛、出汗、心悸和面色苍白（4P症）。但它们三个未必在一个病人身上同时出现。其他症状包括面色苍白、恶心、腹痛、呼吸困难等。,嗜铬细胞瘤,B超（肾上腺及腹主动脉旁、盆腔及膀胱）、CT，必要时做间碘苄胍MIBG扫描或PET、磁共振影像检查找到病变来确诊。 可以通过测量血尿中的儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸VMA 发现后手
7、术切除。对受体阻滞剂如酚妥拉明、苯苄胺，产生明显降压效果，或服哌唑嗪等也有效，但不及苯苄胺强。,肾动脉狭窄,肾动脉狭窄：肾动脉或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压。 肾动脉粥样硬化多见于中老年人，以男性病人较多，病变多累及肾动脉开口处。 多发性大动脉炎好发于年轻女性，上腹部闻及血管杂音。 肾动脉纤维肌性结构不良也好发于年轻女性，但一般只累及肾动脉及其分支。,肾动脉狭窄,发病机理，是由于肾动脉的狭窄或闭塞，肾脏血流量不足，肾缺血，肾内血压下降，可刺激肾脏球旁细胞分泌大量肾素，引起血管紧张素生成增多，使全身血管收缩，血压升高；另一方面，醛固酮分泌增多，钠与水潴留，导致
8、血压升高。,肾动脉狭窄,临床查体可发现明显的体征如血管杂音，要通过辅助检查如血管造影、超声、磁共振造影来确定。,19岁，女性。发现高血压1年，血压160120mmHg，脐右侧可闻及血管杂音，行肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变（图80-4），诊断为继发性高血压、右肾动脉狭窄，应为肾动脉纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄。,病例三,男、59岁。高血压5年 血压220/130 有腹部血管杂音。 超声左肾动脉狭窄 选择性肾动脉造影左肾动脉开口后90%局限性狭窄,三 顽固性高血压的诊断步骤,第一步 明确诊断 患者是否坚持接受3种药物包括1种利尿剂？ 药物剂量、服药时间是否合适？ 对于老年患者，是否存在
9、假性高血压? （严重的动脉硬化可使血压测量不准确， 通过动脉内测压可确定本病） 反复测量家庭或动态血压,诊断步骤,第二步 基础检查 病史采集和体格检查（重点识别四肢血压腹部杂音 周围脉搏和眼底镜检查结果） 尿分析（微量尿蛋白） 血生化分析（血糖 血脂 血肌酐电解质） 心电图,评估病人,患者肥胖吗？或者患代谢综合症吗？ 建议限制饮食和进行耗氧锻炼 患者服用干扰药物（如拟交感神经药 草药 NSAID和皮质醇吗？ 心理、精神上的紧张或焦虑 睡眠呼吸暂停综合征 吸烟，酗酒，慢性疼痛，,顽固性高血压的其他检查 超声心动图检查 泌尿系统超声 考虑检查继发性高血压的原因并寻找相关线索 肾上腺CT（强化 薄层
10、）,2005中国高血压指南,成人高血压中约5%10%可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能： 严重或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化； 突然发病；合并周围血管病的高血压,四 顽固性高血压的治疗,原则 联合用药 用药规范化个体化 1、ACEI：依那普利、洛汀新、蒙诺 2、ARB：氯沙坦、代文 3、利尿剂：氢氯噻嗪、速尿、丁尿胺 4、B受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔 5、钙拮抗剂：尼群地平、硝苯地平、拜新同、络活喜 6、a受体阻滞剂：哌唑嗪,ACEI与利尿剂、CCB、-受体阻滞剂合用均有良好的
11、降压效果， ACEI必要时也可与-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用；,利尿剂是一种很好的联合用药的选择，与各类抗高血压药物合用，都能更有效地增强降压疗效； CCB与ACEI，-受体阻滞剂与CCB也都是临床上最常用的搭配。,联合用药增加疗效消除不良反应,如CCB与ACEI合用，可明显减少单用CCB引起的周围水肿； -受体阻滞剂与CCB合用，可以抑制CCB可能出现的反射性交感兴奋的现象； ACEI和-受体阻滞剂抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性，而CCB和利尿剂可激发RAAS的活性，这两类药物的联合应用就比较合理。 利尿剂使血钾减少，而ACEI和ARB具有轻度的潴钾作用，,ACEI+利尿剂+CCB+-受体阻滞剂 ACEI+利尿剂+CCB+-受体阻滞剂 ARB+利尿剂+CCB+-受体阻滞剂 ARB+利尿剂+CCB+-受体阻滞剂,长效药或制剂 雷米普利 贝那普利 缬沙坦 拜新同 络活喜 比索洛尔 特拉唑嗪 剂量足,治疗策略,如果患者正接受3种抗高血压药包括1种利尿剂：限制钠摄入，据肾功能调整利尿剂。 如果血肌酐水平 1.5mg/dl使用噻嗪类利尿剂. 如果血肌酐水平1.5mg/dl,使用1种髓襻利尿剂。,谢谢 ！,资料可以编辑修改使用 学习愉快！,课件仅供参考哦， 实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,
