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1、产后出血指南的解读,马俊华,指胎儿经阴道娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者,剖宫产达到1000ml,概念,产后出血是分娩期严重并发症，是我国目前孕产妇死亡的首常用的估计出血量的方法有：（）称重法或积法；（）监测生命体征、尿量和精神状态；（）休克指数法，休克指数心率收缩压（ ），见；（）血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降 ，出血量为 。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度要原因。发生率：约占分娩总数的2%3%。 预后与失血量、产妇体质、失血速度有关。,【病因】,1、子宫收缩乏力
2、：最常见 2、胎盘因素 胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿 胎盘粘连 3、软产道裂伤 4、凝血功能障碍,产后出血的高危因素,所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生 有些孕产妇: 如妊娠期高血压疾病 妊娠合并贫血 脱水或身材矮小的产妇等 即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理理改变,【临床表现及诊断】,主要表现为胎儿娩出后 阴道流血过多 继发贫血、失血性休克及感染。 诊断时注意明确病因。,（一）子宫收缩乏力,出血特点:出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少量流血，胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止。 出血多为间歇性流血、出血暗红、有血凝块。 有时
3、阴道流血不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。 产妇可出现失血性休克表现。 腹部检查宫底较高或子宫软，子宫轮廓不清，按摩子宫及应用缩宫剂后子宫变硬、流血减少。,（一）子宫收缩乏力,测量失血量：应作好血液收集以准确测量失血量。 1、称重法 失血量=分娩后的敷料重（湿重）-分娩前的敷料重（干重）/1.05(血液比重g/ml) 2、容积法 用专用产后接血容器收集血液，用量杯测量失血量。 3、面积法 如血染沙布10cm10cm为10ml, 15cm15cm为15ml来计算，粗略估计失血量。,（二）胎盘因素,胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，色暗红，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿
4、、胎盘部分粘连或植入。 胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整。 胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留。,（三）软产道裂伤,胎儿娩出后，立即出现阴道持续不断的出血，色鲜红，能自凝，应考虑软产道裂伤，应仔细检查软产道。 1、宫颈裂伤：常发生在宫颈3点、9点处，有时可上延至子宫下段。 2、阴道裂伤：多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。 3、会阴裂伤：分为4度：,（三）软产道裂伤,3、会阴裂伤：分为4度： 度裂伤：指会阴部皮肤及阴道口粘膜撕裂，出血不多。 度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，解剖结
5、构不易辨认，出血较多。 度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。 度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露，组织损伤严重，出血量不一定多。,会阴裂伤,（四）凝血功能障碍,如子宫收缩良好，胎盘胎膜完整，检查软产道无损伤，而产妇出现持续性阴道流血，血液不凝固，同时可出现全身多部位出血，应考虑凝血功能障碍。 根据病史、出血特点及有关凝血功能的实验室检查，可作出诊断。,不同类型产后出血的鉴别,【处理】,原则 针对病因迅速止血 纠正休克 防治感染 注意：分秒必争进行抢救,【处理】,宫缩乏力： 按摩子宫 应用缩宫剂 纱布条填塞子宫 结扎盆腔血管 髂内动脉栓塞术 切除子宫 胎
6、盘因素者： 软产道裂伤者 凝血功能障碍者,1、止血,2、防治休克,3、预防感染,手法按摩子宫,腹部按摩子宫法,经腹按摩子宫法,腹部-阴道双手按摩子宫法,手法按摩子宫,腹部-阴道双手按摩子宫法-5-10分钟可止血,按摩子宫,宫缩剂,盆腔血管结扎术,子宫动脉上行支缝扎术,髂内动脉结扎术,协助胎盘娩出,一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘,向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩,挤,子宫切除,子宫次全切除 子宫全切除,子宫次切,子宫全切,软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤,【处理】,宫缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍,1、止血,2、防治休克,3、预防
7、感染,在止血治疗的同时应积极预防与抢救休克。,在抢救过程中应加强无菌操作，抢救后应用大剂量抗生素预防感染。 积极改善一般状况，加强营养，纠正贫血，注意休息，给予支持疗法。,预防,（1）妊娠期-重视产前保健 积极治疗全身性疾病，对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女，及时终止妊娠。 加强产前检查，有产后出血危险的孕妇，督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。,（2）分娩期正确处理产程 第一产程： 密切观察产妇情况和产 程进展； 安慰产妇，消除紧张情绪； 合理应用镇静剂； 注意饮食，防止产程延长。 有产后出血可能者，应 作好输血、输液准备。,第二产程： 指导产妇正确使用腹压，防止胎儿 娩出
8、过快。 提高接产技术，认真保护会阴； 当胎肩娩出后，立即肌注缩宫素10U。,第三产程 是预防产后出血的关键。 胎儿娩出后，不宜过早牵拉脐带，可等待15分钟； 胎盘娩出后仔细检查是否完整，有残留应及时取出。 常规检查软产道有无撕裂或血肿，有损伤及时缝合。 准确收集并测量产后出血量。,产褥期加强产后观察,产后出血80%发生在产后2h内-产后2h内 产妇应留在产房观察2小时，严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩、阴道流血等情况，无异常送回病房，继续观察宫缩及阴道出血。 鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。 早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。,难治性产后出血(PPH),具有以下特点 经按摩
9、子宫、使用宫缩剂、静推钙剂及剖宫产术中热敷子宫等各种保守治疗方法无效 出血速度快,胎儿娩出1h内出血1500ml 出血已导致凝血功能障碍或MODS 符合 + 或 + 均可作出诊断,国际AFE登记诊断标准,出现急性低血压或心脏骤停： 急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止； 凝血机制障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据,或临床上表现为无法解释的严重出血； 上述症状发生在产程中（子宫肌收缩宫颈扩张期）、分娩、剖宫产时或产后30min内； 对上述症状缺乏其他有意义的解释,目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断 诊断AFE主要根据临床症状及体征 对不典型
10、病例，仍需通过排除其他原因后确定诊断,不典型子宫破裂原因,胎盘或胎儿覆盖破裂口 子宫后壁破裂 不完全性破裂无明显症状者 完全性破裂胎儿尚在子宫内 破裂处无大血管或出血缓慢者 不完全性破裂出血流向阔韧带内,2014中国产后出血预防与处理指南：使用宫缩剂建议,制剂 建议 缩宫素 预防产后出血首选常规推荐 卡贝缩宫素 半衰期长（40-50分钟），起效快（2分钟），给药简便 100ug单剂静脉推注，可减少治疗性宫缩剂的应用 安全性与缩宫素相似 麦角新碱 当无催产素时可替代 米索前列醇 当无催产素时可替代 欣母沛 收缩子宫下段,纤维蛋白溶解系统,D-二聚体,产后出血预防与处理指南（2014）,积极处理第
11、三产程,预防产后出血 (胎儿娩出后) 预防性使用宫缩剂 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 预防性子宫按摩,产后出血处理原则,补充血容量,防治休克 根据病因止血 防治并发症,胎盘植入防治产后出血措施,血管阻断术 子宫压迫缝合 (UCS) 宫腔填塞,产后出血的防治流程,产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期 分别启动一级、二级和三级急救方案 病因治疗是产后出血的最重要的治疗 团体协作十分重要,产科大量输血方案 （massive transfusion protocol，MTP）,红细胞：血浆：血小板以1:1:1 的比例 如10 U 红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U 机采血小板输注 如果条件允许，还可以考虑及早应用rFa,止血复苏,早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2 000 ml.胶体液不超过1500ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏 新鲜冰冻血浆：10 15 ml/kg,谢谢！,
