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1、阴茎癌诊断治疗指南,耿士奇 利辛县人民医院，泌尿外科,一、流行病学及病因,阴茎癌是一种比较少见的恶性肿瘤。由于国家、民族、宗教信仰以及卫生习惯的不同，阴茎癌的发病率有明显的差异，在欧洲为0.1-0.9/10万，在美国为0.7-0.9/10万，而在亚洲、非洲以及南美洲的部分地区，发病率高达19/10万1。20世纪50年代以前，阴茎癌曾是我国男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，建国后随着人民生活水平的提高以及卫生条件的改善，阴茎癌的发病率迅速下降。19831987年天津市阴茎癌发病率为0.5/10万；1982年上海市阴茎癌发病率为1.09/10万，1988年则下降至0.34/10万2。 阴茎癌的病因目
2、前仍不明确。阴茎癌多数发生于包茎或包皮过长的病人，新生儿行包皮环切术能有效防止此病3-5。人类乳头瘤病毒(HPV)感染与阴茎癌发病密切相关3,6,7。除此之外，吸烟、外生殖器疣、阴茎皮疹、阴茎裂伤、性伙伴数量与阴茎癌的发病可能也有一定的关系3,5,8。,二、阴茎癌病理和分期,（一）病理 阴茎癌多从阴茎头、冠状沟、和包皮内板发生，从肿瘤形态上可分为原位癌、乳头状癌和浸润癌三种。原位癌常位于阴茎头和冠状沟，罕见发生于阴茎体，病变呈边界清楚的红色斑块状突起，有脱屑糜烂，生长缓慢或数年不变。乳头状癌好发于包皮内板、冠状沟和阴茎头，呈乳头状或菜花状突起，伴有脓性分泌物和恶臭，质脆易出血，一般较局限，淋巴
3、结转移较少。浸润癌以冠状沟多见，呈湿疹样，有硬块状基底，中央有溃疡，伴脓性或血性渗出液。由于阴茎筋膜（Bucks fascia）和白膜坚韧，除晚期病例外，阴茎癌很少侵犯尿道海绵体。 阴茎恶性肿瘤多数为鳞状细胞癌，占95，其他如基底细胞癌、腺癌、恶性黑色素瘤、肉瘤等相对少见。阴茎转移癌罕见，但膀胱、前列腺、肾脏、直肠等部位的肿瘤偶然可以转移到阴茎。阴茎鳞状细胞癌包括Broders和Maiche两种分级系统，Broders分级简单常用，Maiche分级更为准确9,10。,阴茎鳞状细胞癌Broders分级,阴茎鳞状细胞癌Maiche分级,（二）分期 阴茎癌的准确分期与治疗决策和判断预后有直接关系。目
4、前存在多种分期系统，如Jackson分期（1966）、Murrel及Williama分期、TNM分期。建议采用2009 UICC阴茎癌TNM分期系统11。2009阴茎癌TNM分期,三、阴茎癌诊断,（一）早期检测与症状,阴茎癌多见于40-60岁有包茎或包皮过长者2。阴茎癌可发生于阴茎的任何部位，但常见于阴茎头（48%）、包皮（21%）或二者均侵犯（9%）、冠状沟（6%）、阴茎体（少于2%）12。临床表现多为阴茎头部丘疹、溃疡、疣状物或菜花样肿块。继而糜烂、出血、有恶臭分泌物等。包茎的存在经常掩盖阴茎癌的发生发展。隔包皮触诊时，可有肿块及结节感13。晚期病人原发灶及腹股沟淋巴结转移灶可出现溃疡、化
5、脓、出血等，出现远处转移时可出现相应部位的症状及消瘦、贫血、恶液质等全身表现13。,（二）体格检查,临床上大部分阴茎癌局限在阴茎。查体时应记录肿瘤大小、位置、活动度、是否侵犯海绵体，同时应注意阴茎根部及阴囊有无肿瘤侵犯。直肠指诊和双合诊能帮助提供会阴体侵犯和盆腔肿块的信息。双侧腹股沟淋巴结触诊十分重要。,（三）活体组织检查,在采取初始治疗之前，需要对原发肿瘤及可触及的淋巴结进行活检，除获取病理诊断外，尚可明确肿瘤浸润深度、有无侵犯血管、组织学分级等信息13。活检可单独进行，目前没有由活检引起肿瘤播散的报道。,（四）影像学检查,1超声检查 超声在评估原发肿瘤方面有一定价值，能够判断有无阴茎海绵体
6、侵犯14-16，但常低估肿瘤的浸润深度，对阴茎头部肿瘤侵犯皮下结缔组织或尿道海绵体难以鉴别13。阴茎超声检查有时对显微浸润难以判定17。 2MRI检查 超声检查不能明确时，可选用MRI检查。特别是在肿瘤侵犯阴茎海绵体时，可以判别浸润深度，有助于肿瘤分期18。对临床T1期肿瘤，MRI价值不大。应用增强剂或人工勃起后行MRI检查可能更有利于肿瘤的局部分期19, 20。对于阴茎头部较小的肿瘤，影像学检查在评估原发肿瘤方面意义不大，但疑有海绵体侵犯时，超声或MRI有相当价值，特别是考虑行保留阴茎手术时 13。 3CT检查 CT由于其软组织分辨率低，在评估原发肿瘤方面价值不大。主要应用于扫描腹股沟区、盆
7、腔及鉴别有无远处器官转移。 阴茎癌最常见的转移部位为肺、肝、骨。疑有远处转移时，可相应选择腹盆部CT、放射性核素骨扫描、胸片检查。,（五）诊断,阴茎癌诊断起始及随访阶段均应从原发灶、区域淋巴结和远处转移三方面考虑。,1原发病变,对可疑病变应进行详细体格检查。应记录阴茎病变或可疑区域的大小、部位、数量、形态（乳头状、结节状、疣状或扁平状）、和周围组织结构的关系(如粘膜下层、阴茎海绵体及尿道)、色泽、边界和活动度。 细胞学或组织学检查不仅可以确定病理诊断，而且可以确定肿瘤的分级。这些信息可以帮助对原发肿瘤进行治疗决策，以及为局部治疗策略建立危险度分组21。病理学上可根据切开活检, 组织芯活检，微针
8、抽吸活检或刷拭活检进行诊断。切除组织活检对于位于包皮或其他适宜位置的小病变可同时作为一种保守性的治疗措施。 影像学检查如超声或MRI可帮助辨别肿瘤原发灶的浸润深度，尤其对伴有阴茎海绵体浸润者17。,2区域淋巴结：仔细的腹股沟区查体是必需的,（1）不能触及淋巴结：如果不能触及淋巴结，超声检查有助于发现异常淋巴结并且可以引导行细针穿刺活检22,23。如果原发肿瘤具备较差的预后因素，建议手术切除腹股沟淋巴结行病理学检查17。对此类病人不推荐“前哨淋巴结”活检，因为其假阳性率可高达25% (9-50%) 24。最近有报道应用异硫蓝和/或99m锝胶体硫行动态“前哨淋巴结”活检，初期结果表明它是一种有前景
9、的方法，其特异性为100%，敏感性为95%25-30。 （2）可触及淋巴结：如果存在可触及的淋巴结，则需记录淋巴结或肿物的大小、单侧或双侧分布、每侧淋巴结的数量、活动度、与周围组织结构(如与皮肤,Cooper 韧带)的关系、是否存在下肢或阴囊水肿。 阴茎癌病人就诊时40%-60%可触及腹股沟肿大淋巴结，其中50%的可触及的腹股沟淋巴结是炎症反应性而非转移性。但在随访中出现的肿大淋巴结几乎100%是转移性的 31, 32。因此区域淋巴结应该在原发肿瘤治疗后数周再次进行评估，以排除炎性反应。 淋巴结的组织学诊断包括细针抽吸活检、组织穿刺活检以及开放性活检，可根据具体情况实施23,33。对于临床可疑
10、淋巴结而活检阴性的病例，应重复活检或行切除活检。影像学检查（CT以及MRI）已被广泛应用，但其价格较高且更适用于肿瘤的分期而非早期发现。,3远处转移,对证实有阳性淋巴结的患者应进行远处转移的评估17。盆腹部CT用于已有腹股沟区淋巴结转移患者的盆腔及腹膜后淋巴结的识别。尽管这不是一种非常可靠的诊断方法，盆腔肿块的探测对治疗选择及判断预后仍有重要意义34-36。对有阳性淋巴结的患者应同时进行胸片检查。常规的血液学检测只适用于腹股沟区大包块和盆腔阳性淋巴结以及转移患者37。骨扫描仅推荐适用于有相应症状的患者。,阴茎癌的诊断流程,CT指计算机断层扫描，MRI指磁共振成像,阴茎癌诊断指南,四、阴茎癌治疗
11、,（一）原发病灶的治疗,阴茎癌治疗前必须做出准确的肿瘤分期及分级，明确肿瘤的浸润范围和所属淋巴结是否转移，然后选择适宜的治疗方法。 （1）保留阴茎的治疗：原发灶为局限于包皮早期小肿瘤，深部没有浸润，无淋巴结转移的T1期以前的肿瘤，可选择保留阴茎的手术治疗。治疗的方法包括包皮环切术、局部病变切除、激光治疗、放疗等。复发的肿瘤如果没有侵犯海绵体可以再次选择保留阴茎的治疗。如果侵犯海绵体则需行阴茎部分切除或全切除治疗。 （2）阴茎部分切除术：分化差的T1期肿瘤、T2期肿瘤，推荐阴茎部分切除术。病灶局限于龟头时可切除部分和全部龟头。切缘距肿瘤1cm以上（G1、G2 级肿瘤切缘距肿瘤1cm，G3级肿瘤切
12、缘距肿瘤1.5cm）。阴茎癌局部切除术后肿瘤局部复发率约08，5年生存率在90%以上。阴茎部分切除同时可选择显微外科切除技术（Mohs micrographic surgery）。治疗病变直径3cm治愈率仅50%，总体五年治愈率74% （3）阴茎全切除术：T2期以上的阴茎癌推荐阴茎全切除术和会阴尿道造口术。T2期阴茎癌行部分切除术后不能保留有功能的残端时也应行阴茎全切除和会阴尿道重建。当病灶未侵犯阴囊时，不建议切除阴囊和睾丸，保留阴囊和睾丸对维持男性化的特征和以后行阴茎重建有帮助。当阴囊受累及时（T4期），阴茎全切术和阴囊、睾丸切除术同时进行。,（二） 淋巴结的处理,区域淋巴结有无转移、能否根
13、治切除是影响生存率的决定因素。有研究显示无区域淋巴结转移的患者术后5年生存率可达到95100%，当出现单个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到80%，出现多个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到50%，出现盆腔及周围淋巴结转移则为0。 阴茎癌原发灶切除后，确定区域淋巴结清除术的手术指征是关键性的问题。 目前对于切除原发灶后经过46周抗生素治疗腹股沟区未触及肿大淋巴结的患者，是否进行预防性的淋巴结清扫存有争议。推荐对于下列情况之一者阴茎癌为低分化阴茎癌G3级及以上T2期及以上肿瘤伴有血管及淋巴管浸润，需进行预防性的腹股沟淋巴结清扫，根据阴茎淋巴交叉引流的特点,需行双侧清扫。 为明确有无淋巴结转移
14、，可进行“前哨淋巴结”活检。 切除原发灶后经过46周的抗生素治疗后腹股沟区可触及肿大的淋巴结肿瘤为N1N2期，需进行区域淋巴结清扫术。冰冻切片显示腹股沟单个淋巴结阳性且无转移播散，进行双侧的髂腹股沟淋巴结清扫。推荐合并 2 个阳性腹股沟淋巴结的病人，还须加行盆腔淋巴结清扫。 术后放疗对有多个腹股沟淋巴结转移或囊膜破裂的患者可降低局部肿瘤复发。术前放疗适用于淋巴结4cm，或淋巴结固定患者。对有多个腹股沟淋巴结转移，盆腔淋巴结阳性或淋巴结固定患者术后进行辅助化疗。 在有腹股沟淋巴结肿大的患者中，2030伴有股深部淋巴结或盆腔淋巴结肿大转移37。这些患者为N3期。本期患者的治疗以减轻症状为目的，姑息
15、手术用于控制浸润性或溃疡性原发肿瘤所致的疼痛和出血。根据患者全身情况，年龄等因素进一步选择放疗及化疗。,（三）远处转移灶的手术治疗,阴茎癌的远处转移并不常见，发生率在1%10%之间。通常发生在疾病晚期，原发灶切除之后。通常转移的部位包括肺，肝，骨，脑，转移至纵隔也有报道58-62。通常采用手术治疗远处转移灶，同时可结合放疗。,（四）阴茎癌化疗,1 辅助化疗 辅助化疗应用范围较广，常用的药物有：顺铂、5-氟尿嘧啶、长春新碱、甲氨喋呤、博来霉素。目前多强调联合用药，如顺铂+5-氟尿嘧啶，长春新碱+甲氨喋呤+博来霉素63。伴有区域淋巴结转移的根治性切除术后进行辅助化疗最高可以获得82%的5年生存率，
16、而单纯行根治性切除术仅获得31%的5年生存率。有研究表明：伴有单个表浅腹股沟淋巴结转移的病人无论是否进行辅助化疗，均未发现复发。而伴有双侧腹股沟淋巴结转移和/或盆腔转移的病人在进行辅助化疗后仍有50%的复发率。 2 伴有腹股沟淋巴结转移的新辅助化疗 联合应用顺铂和5-氟尿嘧啶3-4个疗程的化疗有效率达68.5%，5年生存率为23%，化疗后有42.8%的病人可行根治性切除术。 3 晚期阴茎癌的化疗 晚期阴茎癌的化疗多采用联合用药，常用顺铂+5-氟尿嘧啶68,65，顺铂+甲氨喋呤+博来霉素。研究表明，对晚期阴茎癌患者采用联合化疗，有效率为32%，但12%出现治疗相关性死亡。,（五）阴茎癌放疗,阴茎癌的放射治疗是保存器官和功能的重要治疗途径。放疗的方法包括兆伏X线外照射，铱贴敷治疗，用铱进行的组织间插植治疗，60Co外照射，加速器的射线等。阴茎癌大多伴有局部感染，感染可使肿瘤对放射性的耐受性降低，因此需
