《营养评估》ppt课件

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1、1,营养评估,Nutrition assessment,湖北医药学院药护学院护理四系 王莹娜,2,教学目标,了解 患者机体代谢的特点 能量与蛋白质的需求 肠内、肠外营养的应用 熟悉 营养评价指标 营养不良的类型与临床表现 营养支持基本指征 掌握 肠内、外营养支持的护理,3,营养不良,挑食,4,病人的代谢变化,应激反应,分解代谢,合成代谢,手术、创伤、感染,导致多器官功能衰竭，营养支持治疗,保护脏器、预防并发症、组织修复、伤口愈合、控制感染,5,营养支持的历史回顾,20世纪70年代 首选腔V置管 20世纪80年代 PICC 20世纪90年代 肠内营养 （肠道有屏障功能）,6,概念,营养支持（nu

2、tritional support，NS） 在不能饮食或摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径提人体必需的营养素。包括肠内营养和肠外营养,7,人体的基本营养代谢,碳水化合物,热量的主要来源,脂肪,能量主要储存方式,蛋白质,生命的物质基础,电解质 微量元素、维生素,必不可少,8,代谢变化的特征,维持应激反应：蛋白质分解,肝糖原分解和高血糖伴胰岛素抵抗,脂肪分解,能量代谢,胃肠道功能改变,9,良好的营养状态是维持生命活动的重要保证 任何营养不良或代谢紊乱影响组织器官功能 导致器官功能衰竭,意义,10,人体能量的需要,静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE） 病人卧

3、床时热量需要的基数 基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE） 指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR） 男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A 女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A,11,营养不良的概念及分类,概念：能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖。影响机体功能乃至临床结局 分类 消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 混合型营养不良,12,营养评状况的评估,一、病史 进食情况、体重下降程度、食欲、 腹泻、呕吐 二、人体测量指标 三、

4、实验室检测指标 四、免疫指标,13,人体测量指标,1、体重 理想体重IBW：（身高-80）*0.7 实际体重占理想体重百分比:实际体重/IBW 体重改变:近3-6M,（通常-实测）/通常*100% 2、体质指数：肥胖症的可靠指标 BMI体重（kg)身高（m2） 理想值 18.5-23,14,人体测量指标,3、三头肌皮褶厚度（TSF） （左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约2厘米处） 间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标 男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm,15,人体测量指标,4、上臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。 （右上臂自肩峰与尺骨鹰嘴连线中间的周径） AMC(c

5、m)=上臂中点周长(cm) -31.4 TSF (cm) 男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm,16,实验室指标,肌酐身高指数：衡量机体蛋白质水平重要指标 尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量 (Mg/24)/(身高-100）*23 血浆蛋白质：血浆白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白 氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况 血浆氨基酸谱 NEAA/EAA3,考虑为营养不良,17,免疫指标,淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞% 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,18,营养支持的基本指征,近期体重下降正常10 血清白蛋白30gL 连续7天不能正常进食 可

6、能产生营养不良或手术并发症的高危病人 已明确为营养不良的病人,19,20,第二节 肠内营养,是指经消化道给予较全面的营养素。临床上指经管饲提供肠内营养素 优点 符合生理、维持肠粘膜细胞的正常结构和保护肠道屏障功能、安全经济。 原则 只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。,21,肠内营养的适应症,吞咽和咀嚼困难 高分解状态者 慢性消耗性疾病 消化道疾病稳定期，消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎 纠正和预防手术前后营养不良,22,肠内营养的禁忌症,肠梗阻、急性消化道溃疡、活动性消化道出血,严重肠道感染、严重腹泻及休克,严重吸收不良者,23,肠内营养剂,匀浆膳 要素膳：人工精致、无须消化、无渣、可直接吸收利用

7、、营养素齐全的水容性营养合成剂 混合奶 组件型肠内营养剂：以某种或某类营养素为主 特殊应用型肠内营养剂,24,肠内营养给予的途径,经鼻胃管或胃造口：胃功能良好者 经鼻肠管或空肠造口：胃功能不良、误吸危险性较大者,25,肠内营养给予方式,1、按时分次给与 每日4到6次，每次100到300毫升，推注10-20分钟 分次输注：2-3小时完成，间隔2-3小时 2、连续经泵输注 （在肠内）40-60毫升/小时 增至100-150毫升/小时,26,护理评估,健康史：饮食状况，消化道梗阻，溃疡 ，出血，腹部手术 身体状况：局部 全身 辅助检查 心理-社会支持：认知程度 承受能力,27,护理诊断,有误吸的危险

8、 与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关 有皮肤完整性受损的危险 与留置喂养管有关 有胃肠动力失调的危险 与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关 潜在并发症：感染,28,肠内营养护理目标,病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低,病人未发生黏膜、皮肤损伤,病人排便形态正常，未腹胀或腹泻,病人未发生与肠内营养支持相关并发症,29,护理措施,管道护理：妥善固定、输注前确定位置。,取合适体位：3045半卧位。,及时评估胃内残留量： 100-150ml/次减缓或停止输注。,加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。,1、防误吸：,30,护理措施,加强观察,输注环节的调控:温度38-40、输注

9、量、速度、浓度,防止营养液污染：现配现用、16-24摄氏度、 6-8h,支持治疗,2、提高胃肠道耐受性,31,护理措施,3、避免粘膜和皮肤损伤 有效固定，定时更换、观察 局部保护，保持局部清洁、干燥。,32,护理措施,4、感染性并发症的护理,喂养管移位体位不当， 营养液反流；胃排空迟缓；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂,急性腹膜炎,2,多见于经空肠造瘘输注营养液的病人。空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致。,33,护理措施,5、其他 保持喂养管的通畅 代谢及效果监测,6、健康教育 降低拔管风险 逐渐恢复经口进食 带管出院的自我护理,34,20世纪下半叶外科领域5大里程碑,Tr

10、ansplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery,35,无肠女周绮思,完全依靠全静脉营养 存活时间最长的人,36,TPN临床应用,1、机体基础热量需要2530kcal/kg/d。 2、葡萄糖 5060% （的总热量） 脂肪乳剂 3035% 氨基酸 1015% 3、RI/GLU=1/810 4、电解质、维生素和微量元素 5、3升袋应用,37,营养支持的历史回顾,20世纪70年代 首选腔V置管 20世纪80年代 PICC 20世纪90年代 肠内营养 （当肠道有功能且能安全使用时）,38,全肠外营养 TPN total parent

11、eral nutrition 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式,肠外营养,39,肠外营养,（一）肠外营养制剂 葡萄糖 45g/(kgd) 脂肪乳剂 12g/ (kgd) 氨基酸 0.81.0g/(kgd) 电解质 维生素 微量元素,40,肠外营养,（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持 （peripheral parenteral nutrition, PPN） 经中心静脉肠外营养支持 （central parenteral nutrition, CPN）,经外周置入中心静脉导管 PICC,41,42,输注的途径,周围静脉营养 2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时

12、应用 优点：对血管内膜损伤小,43,护理评估,健康史及相关因素 饮食情况、胃肠道功能、 既往史 身体状况 局部：静脉及影响穿刺因素 全身 辅助检查 心理社会支持 认知程度 承受能力,44,护理诊断,潜在并发症： 气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎 有体液不足的危险 疼痛 舒适改变,45,护理措施,合理输注，维持体液平衡 安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过 200ml/h 观察和记录：液体出入量； 水、电解质、酸碱 定期监测和评价PN效果,46,并发症的预防及护理,穿刺时的并发症 气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流 血管损伤：反复穿刺

13、易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部 胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理,47,并发症的预防及护理,空气栓塞 原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理 平卧位、屏气 及时连接输液管道，牢固连接 输液结束应旋紧导管塞 左侧卧位,48,并发症的预防及护理,置管后输液期间的并发症 导管移位 表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理 立即停止输液 拔管 局部处理,49,并发症的预防及护理,感染 导管护理 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位 导管性感染 表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安 处理 拔管培养 预防 导管无菌护理 局部消毒 保持通畅 严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,50,并发症的预防及护理,感染 营养液的配制和管理 层流环境无菌配制 在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输 24小时内输完 TPN输注系统保持连续性 避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变,51,并发症的预防及护理,代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷 反应性低血糖 高脂血症或脂肪超载综合征,52,促进病人舒适的护理,体位 环境 控制输液速度 高热病人的护理,