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1、病例,临床资料 女 33岁，B超示左肾囊肿，拟进一步检查,CT值约25-29HU,诊断思路：,1、有没有病变 2、病变的定位 3、病变的影像学表现 4、结合临床 5、诊断与鉴别诊断,（左肾囊肿壁）送检囊壁样组织，囊壁灶区见胞浆淡染或透明的细胞呈腺管样或小巢状排列，并见薄壁血管分隔，结合免疫组化结果，符合多房性囊性肾透明细胞癌。,男 47岁 体检发现双肾囊肿3年，右腰酸胀痛1月,肾细胞癌的CT诊断,肾脏肿瘤较为常见，其中以恶性居多，常见类型由高到低依次为肾细胞癌、肾盂癌和肾母细胞瘤，少见者为淋巴瘤和转移瘤。,2004 年WHO肾细胞癌的病理分类,透明细胞癌：约占肾癌的70%, 5 年生存率约为5
2、5%60%。 乳头状癌： 约占肾癌的15%20%, 其5 年生存率约为80%90%。 嫌色细胞癌：约占肾癌的6%11%, 5 年生存率接近90%。 集合管癌和未归类癌，其中集合管癌约占肾癌的1%，未归类癌罕见。,临床特征,肾细胞癌约占全部肾恶性肿瘤的85%。 多为40岁以后，男女比例为3：1。 肿瘤多为散发。 部分肿瘤可为遗传性，其发病年龄较轻，男女比例类似，且肿瘤常为多发。,临床症状,早期无特殊表现，常因体检或其他原因检查时发现。 以往根据三联征（血尿、腰痛和腹部肿块）诊断肾癌，此为晚期肾癌的表现，预后不良。 约1/3患者有肾癌的肾外表现，如发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常、免疫系统改
3、变、激素水平改变、尿多胺升高、血癌胚抗原升高、精索静脉曲张等。,肾细胞癌各亚型的CT诊断,一、肾透明细胞癌,多位于肾皮质，坏死、出血、囊变常见。 动态增强皮髓交界期显著强化，与肾皮质强化类似，实质期强化显著消退，强化方式多为“快进快出”。 强化程度是鉴别肾细胞癌各亚型的最有用参数，发现在皮髓期CT值84HU判断透明细胞癌的敏感度为74，而排泄期CT值44HU敏感度为84。,（左肾肿瘤）透明细胞型肾细胞癌（Fuhrman级）,33HU,174HU,121HU,肾透明细胞癌（Furhman级）,二、乳头状肾细胞癌,多位于肾皮质，易出血、坏死、囊变，部分乳头状肾细胞癌边缘可见结节或小乳头样改变。 以
4、轻度不均匀强化常见。在皮质期，实性部分强化明显低于肾皮质，其后各期强化程度有增高趋势，呈“缓慢升高”型。 强化程度低于肾嫌色细胞癌。 动态增强肿瘤中心一般无星芒状或轮辐状改变。,29HU,39HU,49HU,（右肾）乳头状肾细胞癌（型）伴坏死，侵及周围肾组织，肾被膜。,三、肾嫌色细胞癌,肿瘤中心多位于肾髓质，呈膨胀性生长，表现为形态规则的球形实质性肿瘤。 少血供肿瘤，皮髓交界期多为轻中度强化，实质期肿瘤强化多样，多数强化较皮髓交界期强化明显，大多数肿瘤强化相对均匀，近30肿瘤中心可见星芒状或轮辐状改变。 肿瘤较小时，其密度均匀，很少出现坏死、出血和囊性变，超过38肿瘤可出现钙化，钙化呈片状，境
5、界可清楚或模糊。 肾脏肿瘤若大于7cm，均匀一致的轻度强化且伴钙化，则强烈提示为嫌色细胞癌。,26-48HU,72-96HU,72-101HU,病理：嫌色性肾细胞癌伴出血、坏死、钙化。,病理：嫌色细胞癌伴大片状坏死,四、肾集合管癌,起源于肾髓质。 属于少血供肿瘤，以轻中度强化常见，但强化较乳头状肾细胞癌显著。 肾集合管癌恶性征象显著，肿瘤形态多不规则，境界模糊不清 ,易累及肾盂，淋巴结和远处转移。,病理：集合管癌伴大片状坏死，腹膜后淋巴结转移,32-45HU,35-74HU,39-75HU,鉴别诊断,肾血管平滑肌脂肪瘤 肾盂癌 复杂性肾囊肿 黄色肉芽肿性肾盂肾炎 肾嗜酸细胞瘤 肾淋巴瘤 肾转移
6、瘤,一、肾血管平滑肌脂肪瘤,为良性肿瘤，生长缓慢，呈密度不均的肿块，内含血管、平滑肌与脂肪，其中脂肪为特殊成分，CT为负值，多为-90-40Hu。 CT增强扫描见肿瘤内血管成分明显强化，达到血管密度，平滑肌成分也显示增强，而脂肪成分几乎不增强，保持原来负值。肾癌很少有脂肪成分，此点极有诊断鉴别意义。,血管平滑肌脂肪瘤,几个提示肾血管平滑肌脂肪瘤的CT征象,皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所致。肾细胞癌呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性生长, 掀起的皮质逐渐被破坏。 肿瘤内血管影：肾血管平滑肌脂肪瘤
7、的畸形血管粗大，CT表现为粗圆点状或条状高密度影。肾细胞癌内的肿瘤血管管径较细，表现为细点状影或线状影。 钙化：肾细胞癌内出现的几率为10%，是其特征性征象, 肾血管平滑肌脂肪瘤钙化罕见。,上皮样血管平滑肌脂肪瘤伴出血,二、肾盂癌,占肾恶性肿瘤的8-12%，好发于40岁以上男性。 病理上属于尿路上皮细胞肿瘤，其中移行细胞癌占80-90%，包括乳头状和非乳头状移行细胞癌。 CT表现为肾盂内软组织肿块，密度高于尿液而低于肾实质，侵犯肾窦及肾实质，肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水。 不引起肾脏外形改变，为特点之一。 肿瘤轻中度强化。 延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺损。,病理：高级别尿路上皮
8、样癌伴肉瘤样变,三、复杂性肾囊肿,肾囊肿内含有血液、脓液、间隔、钙化等 ,分为出血性囊肿、感染性囊肿、钙化性囊肿、分隔（不完全）囊肿。 复杂性肾囊肿的CT表现根据囊内容物的不同,表现各异，如分隔性囊肿扫描见其壁和分隔薄而均一,无确切强化的壁结节或明显的实性部分，出血性囊肿增强扫描未见强化等。,复杂性肾囊肿,四、黄色肉芽肿性肾盂肾炎,临床与病理 本病又称为泡沫细胞肉芽肿、肾盂肾炎黄色瘤、肾性黄色瘤病及肿瘤样黄色肉芽肿肾盂肾炎等。 本病少见，病因不明，可能与尿路梗阻、感染和代谢异常有关，常合并肾结石，以女性多见。 病理上，本病以肾组织进行性破坏、脓肿和肉芽形成、含有大量富有脂质的黄色瘤细胞为主要特
9、征。 病变始于肾盂及肾实质，进而累及肾周间隙及其他腹膜后间隙，后期发生纤维化。,黄色肉芽肿性肾盂肾炎,影像学表现： CT平扫常可见肾盂内软组织肿块影，边缘多不清楚。若累及肾实质表现为肾脏普遍增大，内有大小不一、不规则低密度影。 增强扫描病变周围组织呈环形强化，囊变区不强化。病变常延伸至肾周，少数可引起腰大肌脓肿；常可见肾盂内并发鹿角形结石。 血管造影是鉴别诊断肾脏占位性病变的重要方法，有助于炎性病变与肿瘤的鉴别。炎性病变相对特征性血管造影表现为： 病变为少血管区，边缘较模糊。 肾动脉主干一般不增粗，血管分支拉长、变细，向周围 推挤，呈弧形压迹；肾内血管无粗细不均，无紊乱。 无新生肿瘤血管，无肿
10、瘤染色，无“血池征”，无动静脉瘘。,左肾黄色瘤病,五、肾嗜酸细胞瘤,肾嗜酸细胞瘤为肾腺瘤的一种，临床上较为少见，约占肾实质肿瘤的4.3%。 肿瘤境界清楚，包膜通常完整， 肿瘤为实性， 富血供肿瘤，囊变坏死少。 33的肿瘤中心可见纤维瘢痕，纤维瘢痕的出现与肿瘤大小无明显关系，常有渐进性强化。 CT平扫密度相对较高, 增强扫描峰值出现在皮质期。,(左肾肿瘤)嗜酸细胞瘤,肾淋巴瘤,平扫结节较正常肾实质略低，或等密度，值1030，增强扫描更易显示，轻度斑片及非均匀强化,值3050。 提示双侧肾周间隙内紧密包绕肾脏的肿块应高度怀疑淋巴瘤。 肾脏排泄功能减退,呈现为持续皮髓质分界和肾皮质的渐退性增强。 肾
11、淋巴瘤发生癌栓并蔓延至肾静脉及下腔静脉较少。 化疗后复查, 明显好转, 消失, 缩小。,42HU,54HU,61HU,60HU,肾淋巴瘤,肾转移瘤,肾脏转移瘤常可发现原发灶和其他部位转移灶。 肾转移瘤多呈浸润生长，无边界，少外凸。 增强后常无明显强化。 肾盂常受侵。 多灶性。,左上颌腺样囊腺癌术后三年肾转移,小 结,肾细胞癌的CT表现与其组织学亚型有关。 肾透明细胞癌强化方式为“快进快出”。 乳头状和嫌色细胞癌强化方式为“缓慢升高”。 肾血管平滑肌脂肪瘤钙化罕见，是与肾细胞癌的鉴别点之一。 肾嗜酸细胞瘤内星芒状纤维瘢痕常有渐进性强化，是与嫌色细胞癌的鉴别点之一。,The end ! Thank you !,资料可以编辑修改使用 学习愉快！,课件仅供参考哦， 实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,
