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1、肿 瘤 内 科 学,肿瘤内科学发展简史,是以1946年氮芥用于治疗淋巴瘤即烷化剂的临床应用为开端 1948年甲氨蝶呤用于治疗急性白血病 1955年长春花碱类药物用于临床，开创了植物类药物 1956年放线菌素D用于治疗绒癌和肾母细胞瘤,1957年人工合成了环磷酰胺和氟尿嘧啶，直至目前仍为临床常用抗癌药 1971年顺铂用于临床对多种肿瘤取得了较好疗效 70年代从植物中提取并半合成的去甲长春花碱和紫杉醇在乳腺癌和卵巢癌的治疗中取得了突出疗效 80年代后期5HT3拮抗剂和粒细胞集落刺激因子的临床应用，解决了临床困扰医生的化疗不良反应问题,四个里程碑,40年代：氮芥应用于治疗淋巴瘤 50年代：环磷酰胺、
2、氟尿嘧啶的人工合成 70年代：顺铂与阿霉素的临床应用 90年代：开普拓与紫杉醇等新药的开发应 用,可见肿瘤内科治疗虽然只有50年的历史，半个世纪来却取得了很多重大成果，在常见肿瘤的综合治疗中成为不可缺少的治疗手段。它已不仅仅是一种姑息治疗手段，而是从姑息向根治过渡，其特点在于可控制或消除对肿瘤病人的威胁最大的转移病灶。,肿瘤内科治疗水平,可根治的肿瘤（治愈率30） 滋养叶细胞肿瘤 何杰金氏病 睾丸生殖细胞肿瘤 Burkitt淋巴瘤 儿童急性淋巴细胞白血病 神经母细胞瘤 肾母细胞瘤 横纹肌肉瘤 可延长身存时间 急性粒细胞白血病 成人急性淋巴细胞白血病 小细胞肺癌 胃癌 骨肉瘤 姑息治疗 乳腺癌
3、膀胱癌 前列腺癌 子宫内膜癌 肾癌 黑色素瘤 头颈部癌 多发性骨髓瘤,肿瘤内科一些基本概念,细胞周期：处于增殖的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有丝分裂期（M）。 细胞周期非特异性药物：可作用于细胞周期中的各个阶段，对整个细胞周期中的细胞均有杀灭作用。 细胞周期特异性药物：只针对某一时期的细胞有杀伤作用。,根治性化疗：对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。 辅助化疗：根治性手术后施
4、行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。 新辅助化疗：是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。 姑息性化疗：以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。 研究性化疗：指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。,剂量强度：每周药物按体表面积每平方米的剂量（mg/m2.wk），而不计较给药途径。相对剂量强度是和标准剂量之比。 化疗周期：指一次化疗药物治疗开始的日期到下一次的化疗开始前的一段时间。周期长短应根据肿瘤的生物学特性与细胞增殖动力学特点来确定。 多药耐药性：指癌细胞接触一种抗癌药物后，产生对多种结构上迥然不同、作用原理各异的其他抗癌
5、药物的抗药性。 个体化治疗：根据病人的机体状况、肿瘤负荷情况来具体确定化疗剂量与化疗周期长短。 综合治疗：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，合理的、有计划的综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。,肿瘤内科治疗适应证,对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤 已无手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人 对化疗疗效较差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊给药方法，以便获得较好的疗效，如原发性肝癌采用介入治疗 癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药。 肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻症状
6、。 有化疗、生物治疗指征的综合治疗病人，手术前后需辅助化疗的病人。,禁忌证,白细胞总数低于4.0109/L或血小板数低于801012/L者。 肝、肾功能异常者。 心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物。 一般状况衰竭者，有严重感染者。 食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。 过敏体质应慎用。,注意事项,治疗中应密切观察血象、肝肾功能和心电图变化 年龄65岁以上或一般状况较差者应酌情减量 有骨髓转移者密切注意观察 既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应注意 全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况用药 严重贫血的病人应先纠正贫血,停药指征,白细胞总数低于4.0109/L或血小板数低于801012/L时，应停
7、药观察。 肝肾功能或心肌损伤严重者。 感染发热，体温在38以上。 出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血 用药二周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其他方案。,肿瘤内科病例书写要点,主诉中有症状和时间 诊断时间和依据应写清楚，病理结果要具体描写 多次抗肿瘤治疗的病人，要列表说明 治疗起止日期；治疗方法；疗效评定的结果； 复发日期和部位及缓解期；不良反应 近期病情变化和目前症状与程度 一般生命体征，身高、体重、体表面积和一般情况评分 肿瘤情况 辅助检查 化疗前计划与化疗后小结,化疗前计划 化疗后小结 诊断 化疗日期 诊断依据 化疗方案 化疗目的 剂量用法 观察指标 总量周期数 化疗方案 不良
8、反应 疗效评价 评价依据,肿瘤内科疗效评价标准,可测量的病变 完全缓解（CR）：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。 部分缓解（PR）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上。 好转（MR）:肿瘤病灶两径乘积缩小25%以上，但25%，或出现新病灶。 总缓解率：CR+PR,不可测量的病变 CR 所有的症状、体征完全消失至少4周 PR 估计肿瘤大小减少50%或大于50%，至少4周。 NC 病情无明显变化至少4周，估计肿瘤大小减少不足50%，增大不到25%。 PD 有新病变出现，或原有病变估计增大25%或超过25%。,骨转移的评价标准 CR X线或核素扫描等检查，原有病
9、变完全消失，持续4周以上。 PR 溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续4周以上。 NC 病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定NC至少在开始治疗的第8周后。 PD 原有病灶扩大及或出现新病灶。,缓解期、生存期,缓解时间：CR(完全缓解) 自开始判定CR起至肿瘤开始出现复发的时间。 PR(部分缓解) 自开始判定PR起至肿瘤两径乘积增大到治疗前1/2以上的时间。 中位缓解期：将各个缓解期由小到大排列，取其位置居中的数值为中位缓解期。 生存时间：从开始化疗至死亡的时间或末次随访的时间。 无病生存时间：CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间(未取得CR者无此项指标)。,病人
10、一般情况计分标准KPS评分,正常，无症状及体征 100 能进行正常活动，有轻微症状及体征 90 勉强可进行正常活动，有一些症状及体征 80 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 70 有时需人扶助，但大多数时间可自理 60 常需人照料 50 生活不能自理，需特别照顾 40 生活严重不能自理 30 病重，需住院积极支持治疗 20 病危，临近死亡 10 死亡 0,化疗失败的原因,病人方面：骨髓与其他重要器官（肝、脾、肾）的功能不全，一般情况太差，不能耐受治疗。 肿瘤方面：原发性或继发性耐药；增殖比率降低；肿瘤负荷过大。 药物方面：选择性不强；对G0期细胞无效或效力较差；不能作用于“避难所”内的瘤细
11、胞。,肿瘤耐药性,耐药性是影响化疗效果的重要因素之一。其机制十分复杂： 药物的转运或摄取过程障碍 药物的活化障碍 靶酶的质和量的改变 增加利用内替的代谢途径 分解酶增加 修复机制增加 由于特殊的膜糖蛋白增加，而使细胞排出药物增多 DNA链间或链内交链减少 激素受体减少或功能丧失,肿瘤细胞的耐药性限制了化疗疗效的提高，常导致治疗失败。抗肿瘤药物耐药是一个复杂的问题，涉及基础核临床研究的许多方面。不同肿瘤细胞对同一种药物可能有不同的耐药机制，而一种肿瘤对一种药物也可能产生多种耐药机制。为了成功的克服临床上肿瘤耐药，应首先确定该肿瘤的耐药机制，必要时联合应用多种拮抗剂或治疗手段。,提高内科治疗效果的
12、策略,寻找新作用机制的新药 发展已知药物高效低毒的衍生物 克服耐药基因 增高剂量强度 针对新的靶点 改进给药途径 通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能 通过造血干细胞移植重建正常的骨髓功能 基因治疗 化疗增敏剂,肿瘤综合治疗,合理有计划的综合治疗已在相当多的肿瘤中取得较好的疗效，近三十年来综合治疗已取代传统的单一治疗，而且在相当多的肿瘤中提高了治愈率。综合治疗的原则： 目的明确，安排的顺序要符合肿瘤生物学规律 病人的机体状况：特别是骨髓功能和免疫如何，与肿瘤的对比如何。 局限与播散，哪一个是主要威胁(或首先需要解决的问题)。 治疗给病人带来的益处或负担 安排要合理，在充分衡量正邪、局限与播散的
13、情况下，如何制定合理、有计划的综合治疗方案也很重要，这需要很多学科的医生的充分讨论和协商。,综合治疗的几种模式,传统模式：即对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗及/或化疗。乳腺癌是成功的例子。 术前放化疗：对于局部晚期或已有区域性淋巴结转移的病人可先做化疗或放疗，以后在行手术。有些肿瘤局部较晚但尚无远处转移，此模式常可取得较好疗效。 通过化疗及/或放疗使不能手术的病人变为可手术成功的例子已有很多，比较突出的是小细胞肺癌。 同时放化疗，即所谓的尤文氏瘤模式 不能手术的病人放疗和化疗的安排，多主张先做化疗，或化疗与放疗同时进行。因放疗后的纤维化引起血管闭塞使化疗药物很难进入。,肿瘤内
14、科常见并发症与急症及处理,恶性肿瘤治疗中或抗癌药物治疗中，均可出现一些列并发症与急症。 感染 感染是恶性肿瘤患者最常见的并发症和重要死因。这与肿瘤患者存在的易感因素有关： 细胞和体液免疫缺陷；粒细胞减少；由肿瘤相关梗阻所致的自然通道阻塞 ；机体解剖屏障防御功能的破坏；中枢神经系统功能障碍；脾功能低下及医源性因素等。,治疗原则 抗感染治疗 根据经验尽量使用广谱抗生素 联合用药 足够的治疗期限 静脉给药 消毒隔离措施 增强患者的抵抗能力 注意休息，给予高能量、高蛋白的食物 免疫增强剂 粒细胞低下者可输注新鲜血或成分血,出血 是恶性肿瘤常见并发症，也是致死的主要 原因之一。 原因：1.肿瘤本身所致：
15、肿瘤侵蚀血管，特别是 并发感染、溃疡，是导致出血的重要因素。 2.肿瘤广泛侵犯骨髓，导致全血减少 3.肿瘤侵犯脾脏引起脾功能亢进 4.肿瘤导致弥漫性血管内凝血（DIC） 5.医源性因素：化放疗后引起骨髓造血功 能低下,治疗 一般处理 停用诱发药物，采取相应止血措施 呼吸道及上消化道大出血，应防止窒息 给予抗感染治疗 输注全血或浓缩红细胞和血浆扩容剂 止血措施 肿瘤侵蚀血管：表浅部位加压止血；内腔脏器采用外科手术是理想的方法。 血小板减少：针对原发肿瘤治疗；输注血小板；DIC的治疗。,胃肠道穿孔,肿瘤发生胃肠道穿孔主要发生在对化疗敏感的肿瘤。约34%的胃肠恶性淋巴瘤出现穿孔。 预防和治疗 化疗前先行手术切除，是预防穿孔的有效方法。 对不宜手术的患者，开始化疗时宜适当减少药物剂 量，并严密观察病情变化。 肿瘤合并感染，消化性溃疡的患者，应给予相应的 治疗。 一旦发生穿孔，应及时手术治疗。,上腔静脉综合征,是因上腔静脉阻塞引起的一组症状，具有典型的临床表现，往往需及时处理。 原因：90%以上是由恶性肿瘤所致，其中以支气管肺癌最多，尤其是小细胞未分化癌。恶性淋巴瘤占15%，转移性癌占7%。 临床表现：头颈部甚至双上肢浮肿，颈部及上胸部静脉怒张、毛细血管扩张。如出现颅内压升高，可出现中枢神经系统症状，伴意识改变、视力下降等。,治
