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1、胎心监护,三门峡市中心医院产科 王俊英,怎样取得良好宫缩曲线,宫缩探头的位置 胎儿背侧，母体腹部较平坦部位，如脐左侧或右侧上方 探头过高会使曲线受呼吸影响、宫缩高峰时宫底降低而脱离子宫部位 宫缩压力调零 初始压力达3040mmHg，然后再通过相应按键将压力调回至20mmHg。,胎心率曲线,基线变化 一过性变化：加速、减速 基线细变异,基线变化及对诊断产时胎儿窘迫的意义,心动过速 重度180bpm 轻度160180bpm 分娩过程中胎心率进行性升高是胎儿窘迫的警戒信号，是缺氧的早期表现 胎心率过速合并LTV减少、晚期减速、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑为重度胎儿窘迫 仅有胎心率过速一项持续在
2、180bpm以上者也提示胎儿窘迫 心动过缓 轻度100119bpmCVXBFD kn 重度99bpm 不足120bpm的胎心率，并逐渐下降者，系胎儿缺氧的先兆，应予重视 120bpm以下的胎心率，合并变异减少，或出现晚期减速、变异减速者，是胎 儿窘迫的重要体征 100bpm以下的高度胎心率过缓持续3-5分钟以上者，提示胎儿窘迫，有较大危险，应尽快结束分娩,一过性变化,加速 减速 早期减速 晚期减速 变异减速,加速及分娩期加速的意义,是指由于胎动或宫缩等原因引起的短暂性心率加快，与胎心率基线过速是两回事 分娩期伴随胎动发生的胎心率散发性加速是胎儿良好的表现 伴随子宫收缩反复发生的周期性加速多半说
3、明脐带有轻度受压，是脐静脉暂时受阻，回心血量突然减少，血压下降引起的交感神经反应，这时要观察其变化，若对脐带的压迫加重，有发展为变异减速的可能 对于缺乏加速的病例，可施与一定刺激，如阴道检查，如果出现加速，仍属较好的情况，如果不出现，则说明胎儿缺氧较重。,减速,对评价各种减速的临床意义来说正常的宫缩应该是持续40-60s，间歇2-3分钟,早期减速及临床意义,特点 与宫缩的时间差15s 升降缓慢的标准图形 下降幅度50bpm 机理 胎头受压，大脑血流量减 少，交感抑制副交感兴奋，多发生于第一产程的中后期宫口开大5-7cm时，是正当胎头进入骨盆而受压引起的 产程的早期也可发生，可能是由于脐带因素（
4、如缠绕、受压及过度屈曲等）引起的，即脐带被一过性压缩，脐带血流受阻，血压一时上升，压力感受器刺激，反射性引起心率下降 意义 偶发于第一产程的中后期无特别临床意义 如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50-80bpm或降至100bpm以下，或频发于产程早期，均应考虑胎儿缺氧的可能,晚期减速及临床意义,特点 与宫缩时间差在30-60s左右 升降缓慢的标准图形 机理 缺氧导致迷走神经亢进及（或）对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例， 但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生 分类 反射性晚期减速 子宫暂时性血流减少所致，在宫缩间歇恢复 重度晚期减速 胎儿危险的表现 二者的区
5、别在于是否伴有基线变异的消失 意义 判断晚期减速的临床意义要结合宫缩强弱及产程进展阶段 在正常宫缩情况下，晚期减速频发（连续3次以上宫缩均出现），尤其在产程早期，或虽在产程晚期，但合并基线率过缓、变异消失等，均为严重表现 若在产程中偶然发生，或于宫口开全时暂时出现，后又好转则多无大碍,变异减速及临床意义,特点 形状各异，升降迅速 分类 Kubli 轻型 不论下降幅度，只要持续时间30s 不论时间只要振幅80bpm 中间型:持续时间30-60s，振幅7080bpm 重型：持续时间60s，振幅60bpm 重型：持续时间60s，振幅60bpm 机理 脐带受压 常发生在脐带缠绕、过度卷曲、过短（破膜时
6、多出现）及羊水过少的病理 意义 据Goodlin统计，变异减速的发生率大于宫缩频率的30%才有意义，若大于75%则胎血PH值低于正常 变异减速偶发或接近胎儿娩出前出现则无意义 Krebs研究，只要变异减速不出现不规则图形，也许是无害的，这些不规则图形指变异减少或消失，图形始末加速缺如，恢复延缓及呈W型等是胎儿窘迫酸中毒的表现7,宫缩影响下所发生的典型变异减速,提示预后不良的变异减速,混合减速,一次监护中，可见到两种以上的类型 对其结果的判断按比例较大者确定,基线细变异,在胎心率基线上重复而快速的变化小波，称为胎心率基线细变异 包括长变异和短变异 短变异是指跳与跳之间的差异 长变异通常1分钟有2
7、-6次比较平缓的波动,细变异减少及消失的意义,原因 胎儿窘迫，胎儿睡眠状态，母体用了各种麻醉、镇静催眠药、硫酸镁、阿托品等，胎儿心脏房室传导阻滞 如何诊断胎儿窘迫 胎儿睡眠时间的长短，较少持续1小时以上 在子宫胎盘机能不全的发展过程中，首先表现的是胎动及加速的减 少，然后才是细变异的减少和消失 细变异减少或消失比晚期减速出现的时间晚，即变异消失，说明胎儿 缺氧已相当严重 细变异减少到消失的时间过程不一致，少数病例发展快，可迅速恶化 一般报道，细变异消失后24-48小时，若无有效治疗措施，胎儿将死亡,胎儿监护的临床意义的评价,改良Fischer评分法将胎心率基线、基线变异及基线一过性变化联系在一
8、起来评价一次胎心监护的临床意义,胎心率曲线的其他变化,Type o-dip减速图形 伴随胎动发生，持续在15s以内，呈V字型的瞬时胎心率减慢 胎动引起脐带受压超声探头偏离胎心位置造成的漏检,突变型图型 多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫 是LTV的一种，振幅变化非常大，一般在25-30bpm,胎心率曲线的其他变化,脐带受压混合图型 发生在连续胎动脐带受压的情况下 特点是基线保持140bpm不变，在反复的胎动造成的胎心连续加速后，出现轻度变异减速 连续胎动致连续加速，同时连续胎动又压迫了脐带，因而又出现减速,胎心率曲线的其他变化,正弦图型 无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围，振幅5-
9、10bpm，周期2-5cpm，短变异消失，持续时间在10分钟以上 多发生在产前无宫缩时，是胎儿缺氧的表现,胎心率曲线的其他变化,延长减速 下降15bpm，持续2min，10min 原因 由重度VD及LD发展而来 脐带隐性或显性脱垂及脐带持续受压 催产素应用不当或胎盘早剥引起的不协调性强制性宫缩 严重的子宫胎盘功能减退 孕妇体位性或麻醉引起低血压 子痫抽搐期的急性缺氧、过量麻醉药或硫酸镁引起的呼吸抑制 其它如阴道检查、头皮采血、胎头下降迅速等 如上述原因排除，胎心率回复至基线水平，胎儿预后良好 在严重的VD或反复发生的LD后出现的延长减速，往往是胎儿濒死的信息，需迅速终止妊娠 无明显原因反复发生
10、的延长减速多系脐带 所致，时间太久预后亦不良，应立即终止妊娠，做好新生儿复苏 如发生在产程中，延长至下一次宫缩，变为融合减速，是胎儿缺氧较严重的表现,胎心率曲线的其他变化,胎心率曲线的其他变化,终末减速 胎儿即将娩出时，脐带及胎头极度受压，胎心率变化急剧，有可能显著下降而成为所谓娩出期常见的心动过缓 可能是胎儿严重缺氧，也可能是胎儿即将濒死的表现，尤其是当基线变异消失时更加严重,宫缩曲线,对宫缩的描述应从其强度、持续时间及宫缩周期三个方面加以说明 宫缩强度 宫腔内实测压力-宫腔静止压 宫缩持续时间 宫缩周期 两次宫缩的峰值间隔时间 对宫缩强度是否正常的推测还需考虑宫口开大程度、是否破膜及盆底阻
11、力,孕期胎儿监护-NST,妊娠28周以后，NST应作为全部孕妇的常规实验 健康胎儿的典型图形多以妊娠32周以后的 监护为据 胎动分型 翻滚运动 可明显感觉到 单纯运动 多为某一肢体的运动，一般也可感觉到 高频运动 胎儿腹部或胸部的突然运动，与新生儿打嗝相似 呼吸样运动 只有翻滚运动才有胎心率加速，而后两种运动一般不被母体察觉到 斜坡卧位 连续记录20min，如20min内无胎动，再延长20min 至少监护记录40min以上才能进行NST无反应型的判断 避免假反应型的方法 声刺激试验 仪器紧贴儿头所在处的孕妇腹壁，时间3-5s，1次或多次 孕妇吸氧或静脉注射高渗葡萄糖也能促进胎动及加速,OCT,
12、10分钟3次宫缩，持续40-60s 宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少40min 阴性 基线及细变异均在正常范围，连续监护40min未见晚期减速，一般也无明显早期减速及变异减速的发生 阳性 晚期减速连续出现，一般规定至少连续三次宫缩均出现或多发重度VD 可疑 出现散发晚期减速或散发性VD，或频发ED 过度刺激 宫缩频发（间隔小于2min）或宫缩持续时间大于90s，并出现LD或VD 不成功 不能促发有效宫缩，或因孕妇不合作、胎位异常等原因致胎心率记录不全,可疑胎儿窘迫的监护图型,胎心率过速 加速是胎儿良好的表现，但胎心率进行性升高是胎儿缺氧的早期表现，特别是接近或超过180bpm 除母体用药
13、或患有使心率增快的疾病外，多半因长时间仰卧或子宫收缩等影响使胎儿血氧降低，引起交感神经兴奋而造成胎心率过速，若其影响长时不能解除，就可能出现晚期减速,轻度变异减速 脐带受压有轻重之分，轻者表现为轻度变异减速，若脐带受压迫的情况加重，应注意其发展趋势，采取措施防止恶化,可疑胎儿窘迫的监护图型,早期减速 胎头受压所致多发生于活跃中晚期及第二产程 脐带受压所致可发生在产程的任何阶段，若发生在产程刚开始不久，则尤应引起重视，并注意是否有向晚期减速发展的趋势,可疑胎儿窘迫的监护图型,胎心率基线变异增加 细变异振幅达25-30bpm以上，为突变型 胎儿轻度缺氧可使肾上腺分泌增加，进而增加植物神经系统的兴奋
14、性,可疑胎儿窘迫的监护图型,胎心率轻度过缓 100-120bpm 比过速值得注意,可疑胎儿窘迫的监护图型,胎儿窘迫的监护图型,具备以下任何图形之一者可诊断胎儿窘迫 晚期减速 只要出现减速，不论其下降振幅多少 连续3次宫缩均发生典型的LD 如果细变异也消失，则情况更为严重，是代谢性酸中毒的表现,重度心动过缓 100bpm以下 超过5-10min以上 可能由重度胎盘机能不足、仰卧位低血压综合征、宫缩过强、脐带受压（特别是脐带脱垂）及胎盘早剥引起，亦可由重度变异减速转化而来 是胎儿缺氧严重的表现 伴随LD或重度VD，在解除原因或给吸氧后并不改善，多半为胎心濒危的征象,胎儿窘迫的监护图型,重度VD 是急性胎窘的代表图型 严重脐带压迫 若脐带受压时间持续或过久反复被压，可在短时间内形成代谢性酸中毒，使变异消失,胎儿窘迫的监护图型,胎心率变异消失 基线细变异消失是胎儿缺氧酸中毒的表现,胎儿窘迫的监护图型,39周 羊水少 图A 轻度宫缩，频发VD 图B 胎心率基线明显下降 图C 胎儿娩出前，可见基线降至80bpm，并持续不回升 阴道分娩，羊水极少，评4分,40+2周 脐带绕颈2周 胎儿娩出前2小时出现心动过速、VD，娩出前1小时合并LD，羊水浑浊，评3分,Thank You,
