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1、 非计划再次手术上报及监管制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。二、医务部负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。（一）各临床手术科室负责严格执行围手术期管理制度及手术分级管理办法 ，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写非计划再次手术申报表 （下称“申报表” ）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后 24 小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、
2、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后 24 小时内完成检索、上报工作。（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例
3、进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务部。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS 系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。（三）医务部负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室
4、及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分 10 分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务部负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定等有关规定严肃处理。降低非计划再次手术的风险医疗核心制度不能落实是诱发非计划再次手术风险的根本原因。一位患者
5、因术后出血需紧急行开腹探查术，术中发现脾出血且修补不成功，如果不进行脾切除术，可能危及生命。医师在未告知患者家属的情况下进行了脾切除，虽然挽救了患者生命，但却因违背知情告知原则，承担了赔偿责任。非计划再次手术监管缺位：这是一例典型的因非计划再次手术引发的医疗纠纷。北京肿瘤医院的此类纠纷曾占医疗纠纷总量的25%。由于非计划再次手术在临床中长期存在，往往造成患者住院日延长、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题，如何监控再次手术目前已进入医院管理者医疗风险防范的考虑范畴。非计划再次手术是监测医疗质量与安全的有效指标，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。根据临床的可操作性
6、，北京肿瘤医院将其规定为同一患者在同一次住院期间进行第二次或二次以上的手术。这其中包括计划性的再次手术，应当予以剔除，例如乳腺癌患者在完善术前检查所进行日前哨淋巴结活检术等。2008年，北京肿瘤医院院非计划再次手术发生率为1.43%，其中24小时内行再次手术的占再次手术总例数的6.7%，48小时内行再次手术的占5.1%，72小时内行再次手术的占1.7%。发生再次手术的前三位主要原因：手术切口感染或不愈合占29.8%，术后出现吻合口瘘占22.8%，胸、腹腔出血占14.0%。 在再次手术病例的病案质控中发现，该类病案存在记录过简、不严谨，告知内容不完整等问题。记录过简的现象尤其体现在手术记录方面。
7、第一次手术的术前讨论记录不翔实，不能体现病情特点，尤其缺乏对手术后可能出现的严重并发症的讨论；第一次手术后的术后观察记录简单，不能体现病情发展趋势和造成二次手术的原因；行再次手术的术前讨论阐明手术目的过于简单，这些环节均存在安全隐患。记录不严谨主要体现在抢救记录中，例如患者在住院期间发生心脏骤停、呼吸停止。心脏骤停后5分钟内是患者救治的关键时间点，因此，病历书写要求对病情特别详细清晰地记述，患者病情发展和实施的各项抢救操作均应精确到时、分，甚至秒。在救治期间，上级医师何时到位、参加抢救的人员及职务等信息均应详细记录于病案中。知情告知内容不完整常体现在急诊手术中，在手术进行中患者出现病情变化而需
8、扩大手术范围或改变手术方式等情况下，医务人员的知情告知意识显得尤为重要。建立再次手术上报程序：创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险，是每家医院致力达到的目标。众所周知，著名的“奶酪原理（Swiss Cheese Model） ”阐述了医疗风险的发生不只是个别医护人员的问题，而是复杂传递系统中医疗服务传递过程的一次失败，而通过良好的组织设计与管理，许多医疗风险是完全可以避免的。因此，相应的医疗风险管理也应该是面向整体医疗保健系统全过程的管理，以此来减少医疗风险发生的可能性。医疗风险管理的原则首当其冲是重在预防，为此，北京肿瘤医院构建了完整的组织结构，并制定了系统的风险应对方案。非计划
9、再次手术的风险管理应由医疗质量管理主责部门扮演主导角色。北京肿瘤医院是在医务处的统筹领导下，由医务处、护理部、医院感染管理科、重症监护室、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务处设置专人负责再次手术病例的收集、监控，组织再次手术调查、干预等工作。北京肿瘤医院规定，紧急非计划再次手术须第一时间上报。大量数据表明，医疗风险在早期处理的效果要远远优于后期，80%以上的医患纠纷和医疗危机来自于对早期风险预兆或小风险的忽视和延误。因此，反应时间在医疗管理方面是一个极其重要的因素。同样，再次手术上报的时效性对于医疗风险的管理尤为重要，制度中规定患者需进行再次手术时，应在进行再次手术之前上报医务处。对于紧急手术
10、应当在第一时间上报，以便及时响应。对于再次手术上报既要全面又应兼顾简洁，以保证上报的时效性。上报内容包括患者病情摘要、第一次手术情况、再次手术目的、术中及术后可能出现的问题及处置原则、第二次手术术前准备情况等，统一采用表格形式进行网络上报。要求项目填写齐全，科室主任签字确认。根据制度规定，各手术科室须在再次手术发生前主动上报，但主动上报不良事件在现阶段组织安全文化中尚未成熟，因此科室对再次手术存在防范意识淡薄的现象，往往忽略再次手术上报，更甚者认为医疗质量管理部门会对发生再次手术的科室或个人进行惩罚，因此制度实施之初许多科室漠视甚至瞒报，有的科室因实施再次手术而发生医疗纠纷后才上报主管部门，延
11、误了风险干预的时机。因此，医疗质量管理部门除规范制度之外，还应在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。核心制度监控是重点：医疗风险的识别仅是风险管理的第一步。认清风险的存在后，处理医疗风险才是风险管理的核心，因此再次手术的质量管理才是医疗风险管理的核心内容。非计划再次手术监控的主要方法是核心制度的监控，包括评估知情告知制度、术前讨论制度、围手术期处理制度等各项核心制度是否充分、周到，突发事件应对的预案是否建立并执行，从而最大限度保障医疗安全、降低医疗风险。在非计划再次手术发生的监控中发现，诱发医疗风险的最根本的系统原因是医疗核心制度不能落实。因此，在再次手术上报表
12、中，再次手术实施前必须先要达到各项核心制度的要求，即知情告知是否完善，是否让患者及家属充分认识到再次手术的必要性和风险性，术前讨论是否认真、全面、翔实，是否有突发事件应对的方案，术前准备是否充分。在当前“举证责任倒置”的形势下，病案成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。据此，强化再次手术病例的病案质量管理、规范病案书写就显得尤为重要。目前北京肿瘤医院对于监控中的非计划再次手术病案可以做到“例例质检、逐个把关” 。医疗质量管理部门下设病历质控管理组，由两名副主任医师组成，负责全院病历的质控工作，尤其是对有潜在医疗风险的病历，包括再次手术病历。质检结果以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正，有效地杜绝了因病案书写及病案管理带来的医疗纠纷。在再次手术实时监控和风险管理的工作机制下，北京肿瘤医院非计划再次手术发生率已下降到1%以下。实践证明，因再次手术引发的医疗纠纷发生率明显下降，许多医疗隐患在风险防范的系统中扼杀在萌芽状态。在2008年度中国医院协会医院管理年例行检查中，专家组高度评价北京肿瘤医院非计划再次手术质控管理措施，并写下“建立并实施再次手术上报程序 ，对手术风险防范起到了非常好的作用”的评语。
