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1、脑血管病病人的护理,Cerebral vascular disease,教学内容,概述 TIA 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血,概 述,教学目标,了解脑的血液供应、脑血液循环的生理和病理 掌握脑血管疾病的病因和危险因素 熟悉脑血管病的三级预防,概 述,脑血管疾病 （cerebrovascular disease, CVD) 各种血管源性脑部病变引起的脑功能障碍。 中国卫生统计年鉴2006提供的数据估算，中国人群中现患心脑血管疾病的绝对患者数比10年前增加57%。,流行病学,高发病率：年发病率219/10万（城市） 185/10万（农村） 高死亡率：年死亡率116/10万（城市） 142/10万
2、（农村） 约占所有疾病的10% 高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力 40%重度致残,脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因,摘自中国慢性病报告，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月,不同于欧美，卒中已是我国城乡居民死亡的第一位原因，超过了IHD。,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手,每年新发病例: 200万 每年死亡病例: 150万,每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手,全国脑卒中存活者: 600700万 其中75-80%会留有不同程度残疾：偏瘫、麻木、言语困难、吞咽障碍、视力障碍、情感异常、卧
3、床、痴呆等，40%生活不能自理 人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。 脑的十年(Decade of Brain) 乔治.布什,对人性的剥夺,脑血管病经济负担沉重,全国每年用于脑血管病的直接治疗费用 100亿 每年因脑血管病的支出 200亿,高致残率 高额的医疗费用 卒中后抑郁人群 1/3,脑血管疾病的分类,脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件,短暂性脑缺血发作 脑卒中 缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞 出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血,复习脑血液循环,脑血液供应,复习脑血液循环,脑底动脉环,复习脑血液循
4、环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,脑血管结构特点,脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能。 脑静脉： 腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。 特点： 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。,脑
5、的血流及其调节,正常脑血流量 800-1000ml/min 1/5流入椎基底动脉 4/5流入颈内动脉 脑的平均重量1400g 占体重的23， 脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管疾病的病因,血管壁病变：以AS所致的血管损害最常见 血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等 血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等）。 其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等,脑血管疾病的危险因素,可干预 高血压 糖尿
6、病 心脏病 TIA或脑卒中病史 其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,不良生活方式增加脑卒中风险,吸烟、酗酒,太油！ 太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,脑血管病的三级预防,一级预防：发病前预防，即对有卒中倾向、但无卒中病史的个体，干预可控制的危险因素，预防脑卒中发生。 二级预防：针对已发生过卒中或有TIA病史的个体，早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。 三级预防：脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，减少致残，提高生活质量，预防复发。,短暂性脑缺血发作,Transient ischem
7、ic attack,教学目标,了解TIA的病因和病机、TIA的诊治要点 熟悉TIA的概念、临床表现 掌握TIA的护理,短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack, TIA）,历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。,发作持续10-20min, 通常1h内恢复，不超过24h 不遗留神经功能缺损 CT/MRI正常,TIA病因和发病机制,微栓子学说 脑血管的狭窄、痉挛或受压 血液动力学因素 血液成分改变,动脉粥样硬化、 动脉狭窄、心脏病,临床表现,老年人，男女 临床特征： 发作突然； 历时短暂，一般为15-20min，多在1h 恢复，最长
8、不超过24h； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 完全恢复，不留神经功能缺损体征； 常有反复发作的病史,3. TIA的症状, 颈动脉系统TIA： 常见：对侧单肢无力或轻度偏瘫，对侧感觉异常或感觉减退 特征性的症状：病变侧单眼一过性失明、优势半侧受累所致的失语 椎基底动脉系统TIA： 常见：眩晕，一般无耳鸣 典型表现：交叉性感觉障碍或交叉性运动障碍 其它：复视、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作等,实验室及其他检查,多数患者影像学检查正常，少数MRI有缺血灶，TCD发现有动脉硬化的改变，还可以发现微栓子。对所有TIA 的患者均应检查血脂、血糖、纤维蛋白原等。DSA可以见动脉粥样硬化斑块、狭窄，有利于指
9、导下一步治疗。,依靠病史，诊断明确后进一步寻找病因。,诊 断,治疗要点,1、病因治疗： 控制血压、高血糖、高血脂； 治疗血液系统、心血管系统疾病； 颈内动脉狭窄70%的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术。,2、药物治疗 1）抗血小板聚集： 阿司匹林50-100mg/day qn，对TIA的预防有确切的疗效。但应注意出血倾向。 噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白细胞减少，定期复查白细胞计数。 氯吡格雷75mg/d，副作用较少,2）抗凝： 对颈内动脉系统效果较好。 肝素100mg+NS500ml静脉滴注，20-30gtt/min；5日后用低分子肝素4000IU，脐周皮下注射 bid
10、，7-10天。 华法林6-12mg ，qn，3-5天后2-6mg维持，4-6w减量停药。,3）扩血管：钙通道阻滞剂尼莫地平 4）中医中药：复方丹参、杏丁、水蛭素、脉通等。,3. 外科手术和血管内介入治疗,护理诊断,有受伤的危险 与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关 潜在并发症：脑血栓形成 知识缺乏：缺乏本病的防治知识,护理措施,安全指导：合理休息和运动，频繁发作的病人应避免重体力运动。发作时卧床休息，枕头不宜太高（15-20度）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔 运动指导： 饮食指导：低盐、低脂、丰富蛋白质和维生素的饮食；戒烟、限酒 4. 用药护理：正确服药，观察不良反应 5. 病情观察：每次
11、发作的持续时间、间隔时间、伴随症状等。尤其对有失液者（如腹泻、呕吐、大量出汗等），应及时进行治疗并补充适量液体，以防低血压、血液浓缩而易导致脑血栓的形成。, TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 TIA后1月内完全性卒中的发生率为4%8%,预 后,未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解,脑 梗 死 Cerebral Infarct, CI,教学目标,了解其病因病机、诊治要点 熟悉其概念、临床表现 掌握其护理,脑梗死,脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中
12、。 在脑血管疾病中最常见，占6090%。 临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞,脑血栓形成 （cerebral thrombosis, CT）,是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。,黄色区域为脑血栓好发部位,病因与发病机制,病因 脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动 脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。 诱因 所有导致血流缓慢、血压降低的因素。,发病机制 粥样斑块脱落管壁溃疡plt粘附血栓 促进 管腔狭窄 血压下降、血流缓慢、脱水,临床表
13、现, 临床特点 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、冠心病、糖尿病者； 安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）； 起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰； 多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。, 临床类型,完全型卒中（complete stroke）； 进展型卒中（progressive stroke）； 缓慢进展型卒中； 大块梗死型卒中（大面积梗死）； 可逆性缺血性神经功能缺失。,特 别 提 示,因梗死部位不同表现亦异 最常见表现为： 失语、偏瘫、偏身感觉障碍,实验室及其他检查,1、头颅CT 2448h后出现低密度影像。 2、MRI 可早期显示缺血组织的大小、部位及小梗死灶 3、
14、脑血管造影 显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 4、血生化 血糖、血脂、血流变等。,脑 血 栓 形 成 所 致 低 密 度 影 像,CT,脑血管造影,5、脑脊液 非必检项目。 外观正常或血性（出血性梗死）。 压力正常或增高（大面积梗死）。,诊断要点,50岁以上 高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史 安静状态下发病 局灶定位症状而无全脑症状 头颅CT呈低密度影像,治疗要点,急性期溶栓 时间：发病后6h以内。 药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。 适应症：年龄 75岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫痪肢体肌力 3级；排除TIA；CT排除脑出血而低密度影尚未出现；无出血性疾病或出血素质。,急性期调整血
15、压 高血压（收缩压220mmHg）： 卡托普利维持血压于180100mmHg。 低血压： 生脉饮、参脉注射液等适当升血压。, 急性期控制脑水肿 脑水肿高峰期为病后48h5d。 20甘露醇、10复方甘油、速尿、白蛋白。 重者予20甘露醇 地塞米松10mg 静脉点滴。,急性期改善微循环 低分子右旋糖酐。 急性期抗凝 肝素、华法令。,应严格掌握适应症，以防出血, 急性期血管扩张剂 应用时间： 发病以后24h内或2w以后。 常用药物： 尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 引起问题： 加重脑水肿；降低病变区血流量。,急性期高压氧 促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。 急性期抗血小板聚
16、集 肠溶阿司匹林、双嘧达莫。, 急性期脑代谢活化剂和中药 胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。 丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。 急性期手术 颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术 及开颅减压术等。,（十一）恢复期 促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。 预防性用药： 肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。,护理评估,病史 病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。 身体评估 生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。 辅助检查 血糖、血脂、血流变、头颅CT等。,常用护理诊断,躯体移动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。 吞咽障碍 与肢体瘫痪和意识障碍有关。 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关。,其他护理诊断,焦虑 与担心疾病预后等有关。 有废用综合征的危险 与肢体瘫痪致长期卧床有关。 知识缺乏 缺乏疾
