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1、慢性肾脏病的护理管理,山东省立医院 周艳,慢性肾脏病的基础知识 慢性肾脏病的三级预防 慢性肾脏病与生活方式 慢性肾脏病的护理 慢性肾脏病的合理饮食 慢性肾脏病的运动 慢性肾脏病的自我管理,慢性肾脏疾病的基础知识,肾脏的功能 慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病的分期,慢性肾脏疾病的基础知识,肾脏的功能 排除代谢废物 调节体液平衡 调节电解质平衡 调节酸碱平衡 分泌生物活性物质,慢性肾脏疾病的基础知识,慢性肾脏病的定义 肾脏损害3个月,有或无GFR下降，肾损害系指肾脏病理异常或尿成分异常或影像学异常 GFR60ml/min/1.73m 3个月，有或无肾脏损害,慢性肾脏疾病的基础知识,慢性肾脏病的分期NK
2、F-/KDOQI (2001),慢性肾脏疾病的基础知识,慢性肾脏病影响全身多系统 一般表现 血液系统 神经系统 呼吸系统 心血管系统 消化系统 电解质 皮肤 内分泌,慢性肾脏病的三级预防,一级预防：对高危人群，即对患有可能引起 肾损害疾病（如糖尿病、高血压 病等）的人群进行及时的治疗， 防治慢性肾病发生；,慢性肾脏病的三级预防,二级预防：对已有早期肾病的患者进行及时延缓 慢性肾衰的进展，防止尿毒症的发 生； 三级预防：对早期尿毒症患者及早治疗，防止尿毒 症严重并发症的发生。,慢性肾脏病与生活方式,控制体重 低盐饮食，适当饮水,饮水,慢性肾脏病与生活方式,不要憋尿 预防感冒,慢性肾脏病与生活方式
3、,防止糖尿病 防止高血压,慢性肾脏病与生活方式,不要吸烟 不要过量饮酒,慢性肾脏病与生活方式,不要自行服用药物 “六高”影响肾脏,慢性肾脏病的护理,关注慢性肾脏病的表现 关注水的平衡 关注高血压 关注尿液的异常 预防感染 正确服药,慢性肾脏病的护理,关注慢性肾脏病的表现 出现疲劳、乏力等疾病期需要卧床休息，恢复期则可适当活动，合理安排生活，以免病情反复。 有无浮肿及加重程度，腰痛、腰酸是否缓解。 若出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能。,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡 每天进入机体的水，经机体代谢在体液间转移交换，最后等量地排出体外，使各部分体液保持动
4、态平衡的过程。 在尿量正常情况下水的摄入量不必限制。 CKD 5期的病人的尿量逐渐减少，会出现水肿、心衰等需要限制液体的摄入量。,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡 量出为入，准确记录出入量 入量 = 代谢内生水 固体食物所含水分 液体食物所含水分 出量= 大便中所含水分 呼吸和汗液中所含水分 尿液 引流液（包括透析超滤液）,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡食物的含水量 鲜奶、饮料、茶水等约含水100； 粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果等含水90以上； 酸奶、冰激凌、稠粥约含水80； 米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干约含水70； 馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心，干货(做熟
5、)约含水30。,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡 水多：近期体重增加,血 压升高，同时伴 有水肿，胸闷， 气短，头昏，头 痛，夜间不能平 卧。,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡 水少：近期体重进行性 下降，口渴，虚 弱，眩晕，头 晕，特别是变换 体位时的不 适。,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡控制水的方法 明确水含量比较多的食物：牛奶，粥，汤， 饮料，水果，汤菜 饮水不要一饮而尽，小口慢慢咽下，凉一点的水可以缓解口渴 吃酸的东西，咀嚼口香糖，用凉水漱口，含冰块（特别是柠檬水制的冰块） 水分多的水果：白天吃，运动量大的时候吃。 水分少的水果：傍晚至20:00以前吃，肚子饿时吃，热量不足时吃。,慢性肾
6、脏病的护理,关注高血压 测量血压的原则 测量血压值不理想时 患者改变体位（直立性低血压） 入厕及做各种检查时（摔倒） 合理的饮食与休息：限制钠盐摄入，避免紧张和劳累，充分睡眠 生活方式的改变：戒烟，限制饮酒量 自我监测，遵医服药 降压目标值：1g/d) 保护肾脏，降低心血管事件,慢性肾脏病的护理,关注尿液的异常 尿量： 少尿、无尿、多尿 颜色：红色、橘红色、白色混浊、粉红色 性状：蛋白尿泡沫尿,慢性肾脏病的护理,预防感染 细菌感染毒素可直接损害肾小管，感染引起的水电解质紊乱或循环衰竭可加重对肾脏的损害。 应避免上呼吸道的感染，感染本身可以损害肾脏，同时治疗感染的药物如果选用不当也可能造成肾脏的
7、损害。 口腔、皮肤、泌尿道的感染（卧床病人的压疮),慢性肾脏病的护理,正确服药 遵医嘱测量血压，家中服药者不可以自作主张随意增减药物 勿临睡前服降压药：睡前服降压药易诱发脑血栓、心绞痛、心肌梗死。正确的方法是睡前2小时服药。 避免肾毒性药物的应用 目前国内使用的磷结合剂多为钙剂如碳酸钙、醋酸钙，在食用高磷食物的同时嚼碎服 口服铁剂于餐前1h或餐后2h服用，且与磷结合剂和碱性药物错开至少1h 血管活性药物静脉滴注初应减慢速度，防止低血压、过敏等反应的发生。,慢性肾脏病的合理饮食,限制盐的摄入 蛋白质的摄入量 含钾食物的摄入 钙磷的摄入 低脂饮食 促进铁的吸收,慢性肾脏病的合理饮食,限制盐的摄入限
8、制盐摄入的方法 高度水肿者应无盐饮食甚至低钠饮食 3g盐标本 调味品尽量不重复放 和家人同餐：先盛自己吃的 选择一个菜不放盐 先炒菜后伴盐 增加不含盐的调味品，如糖、醋、胡椒粉、辣椒、花椒、大料、葱、姜、蒜、柠檬汁、香菜等,慢性肾脏病的合理饮食,限制盐的摄入限制高钠食物 小吃类：牛肉干、薯片、话梅 外卖食品、腌制品、罐头食品 各种酱料：甜面酱、黄豆酱、辣椒酱、火锅底料 方便面、汉堡、火腿、咸菜,慢性肾脏病的合理饮食,限制盐的摄入限制盐摄入的方法 低钠盐含有钾，高钾者勿食 正常饭量不加盐饮食中有3克盐 每天用盐2-3g,包括盐、鸡精、味精、酱油中的盐 病人没有食欲怎么办？,慢性肾脏病的合理饮食,
9、蛋白质的摄入量 蛋白质是人体组织及生理活性物质构成物质 碳水化合物及脂肪物质摄入不足时蛋白质可供能 蛋白质在人体内不储存 未被人体利用的氨基酸经代谢转变成尿素、氨、尿酸和肌酐等,慢性肾脏病的合理饮食,蛋白质的摄入量 低蛋白饮食（LPD）：优质低蛋白、低磷饮食可减轻肾小球高滤过和肾小管高代谢，必须有50%来自优质蛋白质。 美国营养师协会建议CKD 13期的病人蛋白质摄人量(daily protein intake，DPI)在每公斤体重每日o75g，CKD 4、5期病人DPI为o6 g(kgd) 优质蛋白指高生物价蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，不强调动物蛋白，豆制品蛋白含量高。,慢性肾脏病的合理饮食,
10、含钾食物的摄入 一般CKD l4期病人，每天尿量在1 ooo ml以上，血钾可以维持平衡，因此不用限钾 CKD 5期病人因肾小球滤过率进一步下降、少尿或使用某些药物可造成高钾血症，此时应避免进食 高血钾会使心跳骤停或呼吸麻痹而快速死亡，因此需要限制食物钾摄入（小于2克） 低血钾则会引起致命性心律失常也会危及生命，因此需要补充食物钾摄入（高于4克）,慢性肾脏病的合理饮食,含钾食物的摄入含钾高的食物 坚果类：花生、瓜子、腰果、杏仁、榛子、栗子等 干菜类：腐竹、木耳、银耳、各种菇类、菜叶及茶水 各种新鲜豆类及干豆：包括黄豆、绿豆、红小豆、蚕豆、芸豆、豌豆、黑豆、豇豆、豆腐皮、豆腐干等。 各种果酱、果
11、脯、果干 新鲜水果：香蕉、桔子、香瓜、猕猴桃、椰子、桂圆、杏 蔬菜：马铃薯、蘑菇、西红柿、红心萝卜、扁豆、芋头、鲜枣、萝卜缨、洋葱、玉米、海带、百合、辣椒,慢性肾脏病的合理饮食,含钾食物的摄入去除钾的方法 土豆：切成小块，用水浸泡1日，要不断更换水，这种方法可减少钾的含量1223 蔬菜：切碎放入水中煮熟，弃水食菜，可减少钾1223 水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾12 罐头食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁 超低温冷藏食品比新鲜食品含量少13,慢性肾脏病的合理饮食,钙磷的摄入 KD0QI指南建议CKD 14期病人饮食钙摄人为1 200 mgd CKD 5期病人钙摄人2 000 mg
12、d。 CKD l4期病人的饮食磷摄入应依据实验室检查结果 CKD 5期病人磷摄人为8001 000 mgd (饮食和药物) 。,慢性肾脏病的合理饮食,钙磷的摄入含磷多的食物 蛋白含量丰富的食物含磷较多：食物中肉、鱼、蛋、牛乳、乳酪和硬壳果等 深色食物：松花蛋、可乐、芝麻卷、巧克力、蘑菇、向日葵,慢性肾脏病的合理饮食,低脂饮食 注意减少脂肪摄入量，特别是饱和脂肪酸及胆固醇，不吃内脏类。 不选择任何动物油脂，只选择植物油 定期更换植物油，保证脂肪酸比例适宜 橄榄油、茶籽油以单不饱和脂肪酸为主 大豆油、葵花籽油以多不饱和脂肪酸为主 牛奶及奶制品可选择低脂、脱脂制品 降低脂肪量采样少油的烹调方式，尽量
13、蒸、煮、烤 多选用白肉少红肉：鱼、虾鸡、鸭牛、羊猪,慢性肾脏病的合理饮食,铁摄入 富铁食物有禽血、肝、蛋黄、藕粉、黑芝麻等。 维生素c、果糖、氨基酸、肉类等可以促进铁的吸收； 草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、咖啡、钙可以抑制铁的吸收。,病人可以吃豆制品吗？,大豆含蛋白质3540% 含丰富的必需氨基酸，与谷类食物互补 含大豆皂甙和异黄酮（植物雌激素） 抗氧化、降血脂、抗溶血、抗菌、抑制肿瘤 可以吃豆制品,汤还是肉有营养？,肉汤中含有能溶于水的非蛋白含氮浸出物：肌凝蛋白元、肌肽、肌酸、肌酐、嘌呤碱、尿素和氨基酸 尽管肉汤具有鲜味，但是还是肉有营养,病人没有食欲怎么办？,水盐的控制是相对的，不能以牺
14、牲营养做为代价 透析不充分也会影响食欲 用餐时先吃蛋白质食物：蛋、豆制品，不要吃太麻烦的肉类,慢性肾脏病的运动,“生命在于运动”，“流水不腐，户枢不蠹”，说的就是坚持不懈的运动可以增强抵御外界侵袭的能力。无病的人通过运动可以增进健康；有病的人通过运动能够促进康复。,慢性肾脏病的运动,增加肾血流量：从病理的角度看，无论何种肾病，都程度不同的存在血液微循环障碍，血液黏稠度增加，血流缓慢，肾脏的血液灌流量减少，从而加重肾脏损伤的问题。适度运动有助于消除淤血，而过度停止活动可能会加重淤血 运动可以改善心肺功能：通过刺激骨骼肌收缩，挤压内部的毛细血管各种感受器，使毛细血管的管径增粗、开放的数量是安静时增
15、加20-50倍，从而使机体的末梢循环得到改善，反射性的使心肺功能活跃，适应机体的需要。,慢性肾脏病的运动,运动 控制高血压和其他危险因素 控制血糖和改善胰岛素抵抗 改善心理适应，提高生活质量,慢性肾脏病的运动,运动强度和肾血浆流量（RPF)之间的关系 轻中度的运动强度：运动结束后30-60分钟后RPF可以恢复到运动前的水平 剧烈运动后：60分钟后也不能恢复到安静时的水平。 慢性肾病患者不能做剧烈运动。对个体而言应该做中等强度的运动。,慢性肾脏病的运动,肾病患者的蛋白尿、镜下血尿，以及下肢浮肿都有可能因为运动锻炼而暂时加重。尤其是运动性蛋白尿患者往往是在运动后出现蛋白尿，而在卧床休息时完全正常。
16、 在肾病早期或微量白蛋白尿期,可由于剧烈运动产生的乳酸和丙酮酸对肾小管腔造成大量的负荷,破坏了小管腔的离子平衡,导致肾小管对白蛋白和2 微球蛋白等小分子蛋白质的重吸收障碍。在肾病早期或微量白蛋白尿期不能做剧烈运动。,慢性肾脏病的运动,正确的方法是以积极的态度进行治疗；进行适度的运动锻炼来配合治疗，以促进身体的早日康复才是上策。 慢性肾病患者因患病身体在肌肉、关节等方面都有自己的特点，因此运动决不能盲目，否则会适得其反。 运动时稍微出汗时，稍微疲劳，有轻度气短但不影响交谈 缓慢开始，循环渐进，逐步适应,慢性肾脏病的运动,鼓励有氧运动：消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺 不主张采用无氧运动：由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等。 原则：适度的运动，循序渐进,慢性肾脏病的自我管理,医患角色的转变，强调自我管理 信息交流即有效的沟通（注重病人的反应和注重临床观察） 教育理念的应用促进健康教育与管理的有效性 肾病护理学的发展与发挥肾病专科护士与
